• 相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 • 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
三、护理评估要点3
感知能力、环境识别能力改变 易受伤害、生活处理能力改变
意 识 障 碍
无自主运动
压疮，肢体挛缩、畸形 口腔炎、营养不良 肺部炎症
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
4 . 课堂小结、检测
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
• 本节课主要内容及教学要求：
1、学会意识障碍评估方法 2、意识障碍的程度及判断标准 3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相 关护理诊断 ，为今后学习临床护理学，对昏迷病 人实施护理打下基础
新知学习
一、意识状态评估方法
• 观察与交谈 • 痛觉试验 • 神经反射
•观察与交谈
•观察与交谈
•痛觉试验
•神经反射
退出
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
看看 学学
二、意识障碍的程度及表现
嗜睡
• 持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题 和作出各种反应，反应迟钝
退出
第一部分
第二部分
第三部分
、 、 、 。
达标测试
三、选择题
1、不属于生命体征范畴的是： A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸 2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失， 意识障碍属： A、谵妄状态 B、昏睡状态 C、意识模糊 D、嗜睡状态 E、浅昏迷状态 3、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被 唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷
意识障碍的评估
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
1 病例导入
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
病例导入
病史摘要： 邱某，男，77岁，神志不 清、鼾睡4小时。昨晚20时许 病人自述劳累，立即睡下，凌 晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之 不应，痛觉刺激也不醒，出汗 多，小便失禁，急送医院救治。 病人于1991年患脑卒中、高血 压、糖尿病
咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食
不能控制排便、排尿
家庭压力
压疮、尿路感染
相关护理诊断？
对机体的影响有哪些？ 相关护理诊断？
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
四、相关护理诊断
• • • • • • • • • 昏迷 压疮 口腔炎 肺炎、泌尿感染 不能进食，营养不良 咳嗽反射消失 小便失禁 摔伤、烫伤 窒息
该患者意识状态如何？
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
2 基础回顾
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
基础回顾
意识
即对环境的知觉状态
<正常>
意识清晰、反应敏锐准确 定向力正常
何为意识？ 意识障碍？
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
基础回顾
意Байду номын сангаас障碍
意识
激活
“开关系统” 维持
脑干网状结构
觉醒状态
意识内容
外界剌激
大脑皮质
各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
3 新知学习
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
观看
思考：
1、意识状态评估方法有哪些？ 2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？
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第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
达标测试
4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其 意识障碍属于： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡状态 D、谵妄状态 E、浅昏迷 5、意识模糊可无 A、错觉、幻觉 B、醒时反应迟钝 C、醒时答话含糊不清 D、定向力丧失、乱语躁动 E、大小便失禁 6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊 7、昏睡与昏迷的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确 E、意识是否模糊
昏迷
深
重
不能唤醒 无自主运动
刺激无任何反应
深、浅 反射消失
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
三、护理评估要点1
• 意识障碍程度（动态观察）
- 给予各种剌激，观察患者反应（前述） – 格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)
• 相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况 • 身体反应：测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响
试试，填一填！！
轻
意识障碍 程度 嗜睡
可否唤醒 轻度刺激
持续睡眠，易唤 醒，能准确回答
痛觉刺激
神经反射
意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍 (即人物、时间、地点障碍 强刺激可唤醒， 昏睡 ) 回答不准确 昏迷 浅 持续意识丧失
有痛苦表情、肢体退 缩反应 深、浅 反射存在
深
重
不能唤醒 无自主运动
刺激无任何反应
1、该患者目前格拉斯哥昏迷评分为多少分？ 判断其意识障碍的程度。 2、该患者目前主要存在哪些护理问题（护理诊断）？
•
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
5、知识拓展
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
课外拓展
知识链接 学习网站
达标测试
一、名词解释 意识模糊 二、填空题 意识障碍由轻到重依次分为 、
最佳运动 反应
语言反应
实践
GCS评分
3+6+5=14分
试试，评一评！！
病例1
1+4+1=6分
病例2
病例3
1+1+1=3分
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第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
新知学习
三、护理评估要点2
• 意识障碍程度（动态观察）
- 给予各种剌激，观察患者反应（前述） -格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)
• • • • • • • • •
急性意识障碍 清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 口腔粘膜改变 完全性尿失禁 有外伤的危险 选一选吧 有误吸的危险 有感染的危险
1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2．清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。 3．营养失调: 与脑功能障碍不能正常进食有关,低于机体需要量 4.皮肤完整性受损的危险： 与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。 5.有感染的危险： 与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。 6.有窒息的危险： 与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险： 与脑功能障碍自主运动丧失有关。
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Glasgow昏迷评分表
• 分测3个项目，求 总和，即为意识障 碍程度的客观评分 • 评价标准 –正常 15分 -≤7分为浅昏迷； 3分为深昏迷
评分项目
反 有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应 可按指令动作 对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 对疼痛剌激无反应 能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应 应 得分 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 睁眼反应
深、浅 反射消失
意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？
试试，说一说！！
轻
意识障碍 程度 嗜睡
可否唤醒 轻度刺激
持续睡眠，易唤 醒，能准确回答
痛觉刺激
神经反射
意识模糊 保持简单精神活动，但定向力障碍 昏睡 强刺激可唤醒， 回答不准确
浅 持续意识丧失
有痛苦表情、肢体退 缩反应
深、浅 反射存在
第四部分
第五部分
新知学习
看看 学学
二、意识障碍的程度及表现
浅昏迷
•共同点： 持续意识丧失 任何刺激均不 能唤醒 无自主运动
深昏迷
– 对疼痛剌激有反应 – 深、浅反射可存在 – 生命体征平稳
– 对任何剌激无反应 – 深、浅反射消失 – 生命体征常改变
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意识障碍按程度可以分为哪几种？ 临床表现分别有何特点？
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
课堂小结 课堂检测
2、神志完全丧失，呼之不应，深浅反射均消失， 考虑为 （ D ） A.昏睡 B.意识模糊 C.浅昏迷 D.深昏迷 E.谵妄
第一部分
第二部分
第三部分
第四部分
第五部分
课堂小结
病例讨论
课堂检测
• 病史摘要：邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时。昨晚20时许病人自述 劳累，立即睡下，凌晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，出汗多，小便失禁， 急送医院救治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿病，经治疗好转，上 月又复发脑中风，出现偏瘫，经治疗后稍有减轻，生活不能自理。 • 体格检查：四肢肌张力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮质强直状态， 双眼睑紧闭，双眼球向右侧斜视，对光反射消失，双瞳孔扩大，直径2mm， 四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征及查多克征均阳性，脑膜刺激征阳性，鼾 氏呼吸。 头颅CT示：左基底节区脑出血