病例资料
诊断
急性肺水肿
肺部感染
心力 衰竭
胸腔积液 右侧顶叶脑挫裂伤
头皮血肿
骨髓增生异常综合症 低蛋白血症 低钾血症 结肠炎 萎缩性胃炎及结肠炎
病例资料
治疗经过
01
02
诊疗经过
03 04
05
清除泡沫痰，呼吸机辅助呼吸通 气
建立静脉通路，西地兰静脉推入
完善血常规，血气分析，BNP,肌钙 蛋白检查
呼吸科会诊，给予丙泊酚镇静，完 善胸腹CT检查
01
基础知识
基础知识
原因及诱因——原因
原发性心肌损害
(1)缺血性心肌损害：如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。 (2)心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。 (3)心肌代谢障碍性疾病：如糖尿病心肌病甲状腺功能亢进或减低的心肌病，心肌淀粉样变性等。
3
注意保护头部，避免头颅血肿及脑挫
4
裂伤加重
护理诊断及措施
自理能力下降
协助患者满足日常生活 需求
目标
措施
患者日常生活需求得到满 足
评价
1
口腔护理，会阴擦洗Bid，温水擦浴Qd ：
2
q2h翻身，保持皮肤及床单位清洁干燥
每晨梳头洗脸，每周修剪指甲，倾听患
3
者需求，尽量满足
护理诊断及措施
语言沟通障碍
病人能用改变后的交流 方式表达自己的需要。
白色浆液性泡沫状痰。偶可见痰中带血。亦可有大咯血
乏力、疲倦、头晕、心慌
心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致
少尿及肾功能损害症状
严重的左心衰竭血液进行再分配时
体征
肺部湿性啰音
由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰 音。
心脏体征
心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音 亢进及舒张期奔马律。
既往有“骨髓异常增生综合症，贫血，慢性萎缩性胃炎，结肠炎，低蛋白血症〃病史， 07-05日有跌倒史，未特殊处理。 个人史，家族史，生育史无特殊。
既往史
病例资料
现病史
现病史
患者6小时前无明显诱因出现胸闷气急呼吸困难，伴发热，咳嗽咳痰，休息时不能缓解，遂家人紧 急.送江阴市第五人民医院就诊，予以抗感染、抗炎平喘、利尿消肿后转我院。当时患者神志清楚， 大汗淋漓，测血压BP:135/80mmHg，心率140次/分,脉氧61%，急查BNP: 30500pg/ml.肌钙蛋白0.11 ng/ml, 血气分析：pH：7.23,氧饱和度：85%，钾：2.6mmol/L。葡萄糖：10.6mmol/L , 二氧化碳分压: 69mmHg，氧分压，60mmHg 。血常规：白细胞：20.9*10^9/L，血红蛋白，78. 2g/l,血小板 计数： 368^10‘9/L，中性粒细胞百分比:81. 2%，予以气管插管接呼吸机，见粉色泡沫样痰，予西地兰静推 强心，丙泊酚镝静，完善头胸部CT示：右侧顶叶脑挫裂伤，头皮血肿，急性肺水肿.肺部感染，胸腔 积液。查心电图示：窦性心律， 心动过速。急诊以“心力衰竭 ，急性肺水肿”收住院进一步治疔， 本次病程中患者无明显晕厥黑蒙，无胸痛，无肢体瘫痪及活动障碍，无血黒便，情神差，食欲滅退， 睡眠情况差， 大便正常，无小便失禁。
正性肌力药
多巴胺 ，多巴酚丁胺 ，磷 酸二酯酶抑制剂(PDEI).洋地 黄类药物
机械辅助治疗
主动脉内球囊反搏(IABP)和临时心 肺辅助系统，对极危重患者，有条 件的医院可采用
02
病例资料
病例资料
患 者：沈 惠
珍
性 别：女
性
职 业：农
民
入院日期：2019 年 7 月 10 日
主 诉: 胸闷气急呼吸困难6小时
心律失常
房颤是器质性心脏病最常见的
心律失常之一，也是诱发心衰
重要因素
02
过度劳累情绪激动
如妊娠后期及分娩过程，暴怒 等
04
原病加重或并发症
如冠心病发生心肌梗死，风湿 性心瓣膜病出现风湿活动，合
并甲状腺功能亢进或贫血
06
基础知识
症状及体征
症状
呼吸困难
劳力性及夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，急性肺水肿
咳嗽、咳痰、咯血
2
告诉患者休息重要性
3
根据病人心功能情况制定活动计划可循 序渐进增加活动量
4
告知患者可适量活动
护理诊断及措施
知识缺乏
患者能说出心衰病因及 诱因，病采取预防措施
目标
措施
患者对心衰认知及预防知 识缺乏
评价
1
向患者家属及本人介绍心衰诱因病因及 危险因素
2
注意防寒保暖，避免呼吸道感染
3
避免暴饮暴食，减少食盐摄入
方式向工作人员及家属表达自己的需要
3
用卡片、笔、本、手势、图片，提供简 单而满意的双向交流方式。 尽量提问一
些简单的句子，可以让病人用"是"、"否"
或点头、摇头来回答
4
安排熟悉病人情况，能够与病人有效 沟通的护士，提供连续性护理，减少
无效交流次数。 以轻松的，非指责
性的方式为病人提供各种护理。
护理诊断及措施
通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时
3
给予气管插管或气管切开，施行机械呼
吸，同时做好其相应的护理
在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱
4
给予呼吸兴奋剂静脉滴注。指导病人
坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供
支持与帮助。 有计划地安排各种治
疗和护理操作时间
护理诊断及措施
焦虑恐惧
患者情绪稳定，配合治 疗
目标
措施
患者情绪基本稳定，能够 配合治疗
既往有“骨髓异常增生综合症，贫血，慢性萎缩性胃炎，结肠炎，低蛋白血症〃病史， 07-05日有跌倒史，未特殊处理。 个人史，家族史，生育史无特殊。
既往史
病例资料
现病史
现病史
患者6小时前无明显诱因出现胸闷气急呼吸困难，伴发热，咳嗽咳痰，休息时不能缓解，遂家人紧 急.送江阴市第五人民医院就诊，予以抗感染、抗炎平喘、利尿消肿后转我院。当时患者神志清楚， 大汗淋漓，测血压BP:135/80mmHg，心率140次/分,脉氧61%，急查BNP: 30500pg/ml.肌钙蛋白0.11 ng/ml, 血气分析：pH：7.23,氧饱和度：85%，钾：2.6mmol/L。葡萄糖：10.6mmol/L , 二氧化碳分压: 69mmHg，氧分压，60mmHg 。血常规：白细胞：20.9*10^9/L，血红蛋白，78. 2g/l,血小板 计数： 368^10‘9/L，中性粒细胞百分比:81. 2%，予以气管插管接呼吸机，见粉色泡沫样痰，予西地兰静推 强心，丙泊酚镝静，完善头胸部CT示：右侧顶叶脑挫裂伤，头皮血肿，急性肺水肿.肺部感染，胸腔 积液。查心电图示：窦性心律， 心动过速。急诊以“心力衰竭 ，急性肺水肿”收住院进一步治疔， 本次病程中患者无明显晕厥黑蒙，无胸痛，无肢体瘫痪及活动障碍，无血黒便，情神差，食欲滅退， 睡眠情况差， 大便正常，无小便失禁。
液体过多
病人水肿减轻，尿量增 多
目标
措施
病人肺水肿，减轻液体负 荷
评价
1
抬高下肢增进静脉回流
2
限制液体入量，并详细记录
3
按医嘱使用利尿剂
4
每日同一时刻测量患者体重，观察体 重变化。
护理诊断及措施
活动无耐力
能遵照活动计划，并主 诉活动耐力增加
目标
措施
病人活动耐力差，静卧在 床
评价
1
评价心功能情况及既往日常活动情况
基础知识
检查
X线检查
检验 BNP，肌钙蛋白， 电解质，血气
1
心脏超声检查
3 2
检查
心脏反射性核素 检查
4
心-肺吸氧
6
基础知识
治疗
一般治疗
坐位，吸氧，心电监护， 保持大便通畅
吗啡
吗啡可镇痛，改善焦虑， 减低心肌耗氧量
快速利尿
呋塞米减轻利于肺水肿缓解
.血管扩张剂
以硝酸甘油、硝普钠或rhBNP静脉 滴注
4
心功能允许情况下适量活动，但避免 情绪激动及剧烈活动
04
健康宣教
健康宣教
疾病宣教 避免诱因
危险因素控制
饮食调整 医嘱用药
健康宣教
01
02
健康 宣教
03
04
05
疾病宣教 避免诱因 危险因素 饮食调整 医嘱用药
向患者及家属介绍急性心力衰竭 的原因，指导其针对病因和诱因 继续治疗
消除急性心力衰竭的诱因如避免感 冒、腹泻、输液过快过多等，纠正 贫血、电解质紊乱
查体
辅助 检查
BNP: 30500pg/ml，肌钙蛋白0.11 ng/ml 血气分析：pH：7.23,氧饱和度：85%，钾：2.6mmol/L，葡萄糖：10.6mmol/L , PCO2:69mmHg，氧分压:60mmHg 。 血常规：WBC：20.9*10^9/L，HCG: 78. 2g/l,PLT：368^10‘9/L，NEUT%:81. 2%. 头胸部CT：右侧顶叶脑挫裂伤，头皮血肿，急性肺水肿.肺部感染，胸腔积液。心电图 示：窦性心律， 心动过速。
评价
关心爱护病人，及时与患者沟通，满足
1
患者身心需要
2
给予心理支持，鼓励患者树立战胜疾病 的信心
保持病房环境的安静与卫生，减少不良
3
刺激
鼓励家属与患者多沟通，加强心理支
4
持
护理诊断及措施
有意外受伤的危险
无意外事件发生
目标
患者未发生意外
措施 评价
1
加用床栏
2
适当进行四肢约束，加强床边看护