单位或住址
（签名）年 月 日
备注
（此处印制消防救援机构名称）
电子送达地址确认书
X消电送确字（ ）第 号受送ຫໍສະໝຸດ 人身份证件种类及号码
受送达人
提供的电
子送达地
址
请选具体的电子送达方式：
口电子邮件，由P箱地址：
口传真，传真号码：
口微信，微信号：
口短信，手机号：
口其他途径：
受送达人
确认
本人同意消防救援机构以上述方式向我（单位）送
（此处印制消防救援机构名称）
送达回证
X消送证字［）第 号
送达的文书
名称及文号
受送达人
送达地点
送达人单位
及送达人签名
送达方式
口1.直接送达 口2.留置送达口3.委托送达
□4.邮寄送达 口5.公告送达
签收人
□ 1.受送达人口2.委托代理人
□3.代收人（与受送达人关系）
（签名）
送达时间
年 月日 时 分
见证人及其
达有关文书，并保证上述送达地址真实、准确、有效，
本人通过上述途径均能知悉有关送达内容。
当事人：
年 月 日
执法人员
签名
年 月 日
备注