北翟路（外环线～中环线）新建工程
模板支架
承包单位上海建工集团股份有限公司合同号
监理单位上海市市政工程管理咨询有限公司编号
致：上海市市政工程管理咨询有限公司北翟路（外环线-中环线）新建工程监理组（项目监理机构）
我方已完成（部位）混凝土浇筑并已达到相关要求，现申请于年月日
时开始拆除模板支架。请审查批准。
审核意见：
专业监理/总监理工程师（签字）
年月日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
拆除部位拆除长度混泥土源自筑日期设计拆模板支架混凝土强度
同条件下混凝土实际强度
试块报告编号
现场安全
监护人员
特种作业人员姓名、工种、上岗证证号
吊装设备号
拆除作业人员
个人防护用品
配置情况
作业人员班前交底情况（签名）
气割设备情况
现场作业条件情况
附件：
施工项目经理部（盖章）
项目经理/项目技术负责人（签字）
年月日