• 无形的： 各类评估量表：压疮评分、疼痛评分、
生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分等。
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。
量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。
2、交谈：交谈是一种特别的人际沟通方式，通 过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理问题所需 要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。 正式交谈是指预先通知病人，有目的、有计划地交谈。 例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内 容收集资料。非正式交谈是指护士在日常的查房、治 疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很 自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这 样的交谈中收集到病人较为真实的资料。
◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施
◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认
识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况
◆七体检：生命体征 身高 体重
一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
护理评估方法
1、系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触 等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基 本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。病 人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评 估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。
护理评估量表的应用
内分泌科
护理程序的发展
护理程序(nursing process)：是一种系统 地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的 工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过 程。
护理程序的发展
• 1955年（Lydia Hall):首先提出，按程序进行工 作；
• 1961(Olanda):三步骤护理程序； • 1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序； • 1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序； • 1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、
3、护理体查：在掌握望、触、叩、听、嗅等 体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进 行体格检查，以收集与护理有关的生理资 料为主，而与病理生理学的诊断有关的体 检应由医师去做。
4、查阅记录：包括病人的病历、各种护理记 录以及有关文献等。
护理评估工具
• 有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊 锤等
• 护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅） 等
厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
评估标准 重度依赖 ≤ 40分 轻度依赖61-99分
中度依赖41-60分 无需依赖 100分
结果分析 1.患者是否需要人照顾 2、是否存在跌倒的风险
3、是否存在进食困难
压疮危险因素评估表
• 压疮：俗称褥疮，是指不同程度的压力或 剪切力造成皮肤及局部组织缺血、缺氧而 形成的坏死和溃疡。
住院患者（入院/转入）评估表
评估 目的
患者入院 后通过对 患者的评 估全面了 解患者
评估 内容
评估 标准
Hale Waihona Puke 结果 分析1.一般资 料 2.护理体 检 3.疾病评 估 4.高危评 估（压疮、 脱管）
1.一般资料：既往史、 过敏史、民族、文化程 度、经济状况 2.护理体检：基础生命 体征、体位、皮肤、粘 膜、排尿方式、排便方 式、吞咽、牙齿、视力、 听力、引流管、静脉导 管、吸烟、饮酒 3.疾病的评估、高危评 估：有危险因素的附表 评估 4.资料收集者：必须了 解患者
的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
Braden压疮评估记录表
评分内容 1分
评估计分标准
2分
3分
1.感 知能 力
完全受限 极度受限
轻度受限
2.潮湿程度 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿
4分 没有改变 很少潮湿
分值／危险程度 ＞18 ／零风险 15-18 ／低危
3.活动能力 完全卧床 局限于椅 偶尔步行 经常步行
量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
应用护理评估量表注意事项
• 评分力求客观，准确。 • 对高危人群及时告知患者及家属，对预防
措施进行合理分工，随时对其进行指导检 查，不正确的及时纠正。
• 如果患者病情发生变化，随时进行评估， 如病情平稳，根据要求按时进行评估。
13-14 ／中危
4.移动能力 完全受限 严重受限
5.营养摄入 能力
严重不足
摄入不足
／6.摩擦力 剪切力
已存在
有潜在危 险
• 也就是说，在没有压力或剪切力的情况下所造成 的皮肤损害，不应该属于压疮的范畴。如胶布过 敏所致的皮肤水泡，皮痒所致的抓伤，严重的循
环障碍所致的非受压部位出现的水泡等。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。
2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生
评价
护理工作方法 评估
A
诊断
B
护理程序
计划
C
评价 E
D
实施
护理评估概念
• 护理评估：是有计划、有目的、有系统地收 集病人资料的过程。根据收集到的资料信息， 对护理对象和相关事物作出大概推断，从而 为护理活动提供基本依据。
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史
• 当病人转科时，应需要写交接记录 • 护理评估量表是为了充分利用有限的护理
资源达到更好的预防效果，因此需要动态 观察计分结果，修正措施。
住院患者（入院/转入）评估
存在问题？
临床护理工作繁忙 入院评估流于形式 专科护理评估缺失 评估不到位 危险因素评估未体现重要因素
护理评估表的分类
◆住院患者（入院/转入）评估表 ◆ Braden评估记录表 ◆ 患者跌倒/坠床高危因素评估表 ◆导管脱落危险因素评估表 ◆住院患者误吸高危因素评估表 ◆疼痛评估量表 ◆护理分级指数评定表
举例说明： 1.既往史、过敏史： 提醒用药安全 2.基础生命体征： 提醒检测范围 3.体位、皮肤、排 便方式等：提醒压 疮的危险因素 4.吞咽、置管：误 吸、管路滑脱 5.视力、听力：跌 倒等
护理分级指数评定表
评估目的 判断患者的自理能力，分级护理的依据。
评估内容 进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如