整改措施
1.医疗废物登记本按时由中午班交出登记,办公班负责检查. 2.患者出院后责任护士对床位进行终末消毒处理,并对病房进行紫外线消毒. 3.对未进行消毒体温计找出责任人给予相关知识培训. 4.中午班上交垃圾时及时检查,与收取废物的工作人员进行交接.
跟踪评价
1.检查医疗废物登记本能按时登记,无遗漏. 2.出院后床单位已按时行终末消毒处理,并罩床罩.
第四周:中午班配药未填写配药时间及配药人. 1.护士巡视不到位不仔细. 2.药品乱放,未按规定进行放置. 3.消毒处理概念不清. 4.中午班的工作不认真.
整改措施
1.加强对患者的巡视,与家属做好沟通配合.有静脉留置针的患者给予适当的保护性措施如穿松紧适宜的丝袜保护. 2.专人(张媛媛)负责服药车的管理,对备用药及时分类并有包装盒. 3.用完监护仪后用含氯消毒液擦拭,按规定放置备用. 4.中午班配药后及时填写配药人姓名和配药时间.如发现两次以上纳入指控.
项目 存在问题
原因分析
神经内科（2）院感质量持续改进记录
第一周:医疗废物登记本签名不及时,有漏签现象. 第二周:患者出院后,终末处理不彻底,未行含氯消毒液擦拭,未罩床罩. 第三周:有部分护士在测完体温后将体温计直接放入消毒备用盒内未消毒. 第四周:医疗废物无标识贴 1.对登记签名不及时. 2.对终末消毒处理知识不全. 3.消毒概念不清 4.对贴标识贴的重要性认识不够.
整改措施
1.消毒凝胶用完后及时更换,每个责任组各自检查. 2.组织全科人员学习标准预防的相关知识. 3.及时分类封存垃圾贴标签,上交.由中午班负责落实. 4.拔针后交代患者正确的按压穿刺点方法(竖着血管走形压,压三分钟,勿揉)
跟踪评价
1.四个责任组的治疗车都备有消毒凝胶. 2.提问杨少宁,廖开心标准预防的相关知识,回答较全面. 3.垃圾管理规范,按时上交垃圾无过满现象. 4.检查5名患者按压穿刺点的方法均正确,无出血,床单清洁无污染.
3.护士在拔针后患者按压穿刺点方法不正确，导致血液流至床单。
4.中午班打扫卫生不及时，不撤底。
1.按照终末消毒处理原则进行出院患者的终末消毒处理，并进行整个病房的紫外线消毒。
2.加强与护患之间的沟通，发放陪员卡。危重患者只限一个陪员，11点30分以后可以探视。专人看守病区大门。
3.加强晨晚间护理，患者输完液体后责任护士交代其按压穿刺点的方法（竖着血管走向压，按压3分钟，勿揉），每星期更换床单被服一次，特殊例外。
跟踪评价
1.晨晚间护理时能执行一桌一巾,擦完后清洗干净,悬挂患者床旁. 2.锐器盒按规定使用,及时封存上交. 3.垃圾按分类放置,传染性垃圾单独放置并注明. 4.吸引瓶能按时消毒并归类存放,与患者沟通反映能按时更换吸氧水及吸氧管,表示满意.
科室：神内2
检查日 期：2013
2012年9月
检查者： 杨小雅
1.加强无菌观念，及时检查冰箱。 2.产生垃圾及时处理 3.感染垃圾盛装34必须回收，不可再装 4.熟悉口腔护理操作流程
跟踪评价
1.冰箱整齐，胰岛素标明开启时间。 2.体温盒旁无垃圾。 3.感染垃圾处置及时，无外溢。 4.口腔护理操作流程熟悉，效果明显改善。
科室：神内2
检查日期：2012年2月
检查者：杨小雅
科室：神内2
检查日 期：2013
2012年8月
检查者： 杨小雅
项目 存在问题
神经内科（2）院感质量持续改进记录
第一周：在给病人做晨间护理时，从头到尾只用一条毛巾进行擦拭床头柜。 第二周：放置的锐器盒未能规范使用，仍有回套针头现象 第三周：传染性废物和普通感染垃圾混放，管理不规范。
原因分析
第四周：吸引瓶用完消毒后未及时存放，长期吸氧的患者未更换吸氧管。 1.毛巾太少周转不开。 2.部分护士思想观念未转变。 3.对传染性垃圾的管理概念不清. 4.消毒处理工作不及时
科室：神内2
检查日 期：2013
2012年7月
检查者： 杨小雅
项目 存在问题
原因分析
神经内科（2）院感质量持续改进记录
第一周:护士的手依从性不强，大部分护士在操作前漏掉洗手。洗手后为了方便在工作服上擦干。 第二周：部分患者早晨检查不在位，中午班将药品配置超过2小时。 第三周：护士张敏在进行批量静脉输液时未做到一人一消毒手，统一输完液后洗手。 第四周：李敏昌医生在给病人查体后未洗手直接书写病历，手依从性差。 1.对七步洗手的重要性不够认识 2.责任班与中午班未做好交接。 3.为了方便，洗手不及时。 4.对手的依从性知识未掌握。
科室：神内2
检查日期：2012年3月
检查者：杨小雅
项目 存在问题
原因分析
1.6床不知探视制度（张敏） 2.实习学生指甲长 3.20床胡须长（田荣） 4.9床李明娟尿管有絮状物（程卫宁） 1.责任护士讲解不清楚 2.三短六洁概念模糊 3.三短六洁不到位 4.膀胱冲洗不及时；患者饮水少；
神经内科（2）院感质量持续改进记录
整改措施
1.与护士长沟通,购买毛巾每个床头柜固定一条,单独使用. 2.组织学习医疗废物的相关知识. 3.中午班负责垃圾的分类,存放上交工作,并进行监督有传染性垃圾使用双层垃圾袋包装,并注明传染性字样.感控员杨小雅定期检查. 4.责任护士对所用的吸引瓶及时消毒存放,由中午班检查,长期吸氧的患者每周更换一次.
整改措施
1.血糖仪专用箱内棉签易被遗漏,由中午班负责检查督促. 2.组织全科人员对相关知识的学习. 3.治疗室拖把由中午班负责定点安置,护士站由办公班负责. 4.定期检查冰箱,由中午班负责
跟踪评价
1.检查棉签有开启日期,盒内保持干净物品放置有序. 2.大部分人员对相关知识已掌握,再次提问陈月已答全. 3.拖把分类放置,标记清楚. 4.检查冰箱物品放置有序,胰岛素有开启日期.
项目 存在问题
原因分析
第一周：冰箱内物品混乱,胰岛素无开启日期。冰块未及时解冻。 第二周：体温盒旁边有棉签 第三周：感染垃圾袋外溢 第四周：龚金香18床口腔护理不撤底 1.治疗班未及时检查打扫冰箱，无菌观念不强。 2.处理垃圾不及时 3.感染垃圾分装概念模糊 4.口腔护理操作流程不熟，操作不到位
整改措施
1.检查所 有液体开 2.医生在 给患者进 3.程卫宁 在给患者 4.对李春 娟进行七
科室：神内2
检查日 期：2013
2012年5月
检查者： 杨小雅
项目 存在问题
第一周:8 床廖志军 第二周:服药车内口服药多,无包装.
第三周:心电监护仪用完后消毒擦拭不及时.
神经内科（2）院感质量持续改进记录
原因分析
神经内科（2）
项目 存在问题
原因分析
第一周： 21床张千 第二周： 李敏昌在 第三周： 程卫宁在 第四周： 李春娟七 1.患者痰 液少，盐 2.医生对 手的依从 3.无菌观 念不强 4.平常工 作中未按
检查者： 杨小雅
整改措施 跟踪评价
1.加强责 任心,按 2.对医生 进行手的 3.对程卫 宁提出批 4.对全科 护士进行
科室：神内2
检查日 期：2013
2012年12月
检查者： 杨小雅
科室：神内2
检查日 期：2013
2012年11月
检查者： 杨小雅
神经内科（2）院感质量持续改进记录
项目 存在问题
原因分析
神经内科（2）院感质量持续改进记录
第一周:血糖仪专用箱内棉签通常无开启日期. 第二周:提问陈月预防利器损伤的方法及利器伤的应急处理措施,回答不全. 第三周:治疗室与护士站拖把混用. 第四周:冰箱内胰岛素打开未填写开启日期. 1.责任心不强 2.对相关知识掌握不全. 3.对相关概念不清. 4.工作不仔细.
神经内科（2）院感质量持续改进记录
项目 存在问题 原因分析 整改措施 跟踪评价
第一周：患者出院终末处理不完善。
第二周：病房陪员过多，床下物品多。
第三周：床单位不整洁，床单有污渍、血渍。
第四周：治疗室卫生差。
1.病人出院后责任护士张敏未进行终末消毒处理，只撤掉床单罩床罩。未对病房紫外线消毒。
2.责任护士和患者及家属的沟通不到位，12-16病房早晨做治疗时探视人员多，13床床下物品多。
4.中午班认真彻底打扫治疗室，互相监督。
1.出院患者的终末消毒处理彻底，并进行病房的紫外线消毒。
2.治疗时间病房无陪员,保持安静患者可休息.病房宽敞明亮,床下物品少.
3.床单位整洁干净,定时每周一更换床单。
3.治疗室较前干净,物品放置有序.
科室：神内2
检查日期：2012年1月
检查者：杨小雅
神经内科（2）院感质量持续改进记录
整改措施
1.适当约束患者；与家属交流，积极配合。 2.与家属取得联系，了解情况；了解患者心理，给予心理指导；遵医嘱给予药物治疗。 3.合理摆放，多余物品嘱家属带回家。 4.讲解垃圾分类概念及重要性。
跟踪评价
1.胃管留置顺利，无脱管。
2.患者情绪好转，与家属和睦相处 3.床下物品摆放整齐 4.垃圾分类准确，无混置现象。
整改措施
1.带教老师对学生进行相关知识培训,并进行监督. 2.由专人(门敏)负责治疗室的物品规划放置,按时清点备用针剂. 3.及时写开启日期,由中午班检查督促. 4.门敏每天对治疗室进行整理,一次性物品分类放置,保持整洁.
跟踪评价
1.垃圾按规定分类. 2.针剂有包装盒,过期药品已弃去.整齐备用. 3.外用剂均写明开启日期及开启人员姓名. 4.无菌物品放置有序方便大家使用.
整改措施
1.详细讲解入院宣教，探视制度， 2.带教老师做好入科宣教，及时督促检查 3.及时做好患者生活护理
4.及时做好膀胱冲洗，嘱留置导尿患者多饮水
跟踪评价
1.患者熟悉医院各项制度
2.三短六洁到位，修剪指甲及时
3.患者胡须短，精神面貌好
4.尿管无絮状物 科室：神 内2