附录A 施工安全监督基本表式
A类表（工程监理单位用表）
D-a1 工作联系单
D-a2 监理月报（安全信息）
D-a3 监理通知单
D-a4 监理报告
D-a5 工程暂停令
D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录
D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录
D-a7 工程复工令
B类表（施工单位用表）
D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表
D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表
D-b3 施工单位资格报审表
D-b4 分包单位资格报审表
D-b5 施工单位特种作业人员报审表
D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-b9 监理工程师通知回复单
D-b10 工程复工报审表
D-b11 备案登记表
D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表
D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
D-a1 安全工作联系单
工程名称：编号：
D-a2 监理月报(安全信息)
工程名称：第期
总监理工程师施工安全监督人员日期
D-a3 监理通知单
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a4 监理报告
工程名称：编号：
注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a5 工程暂停令
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：
说明：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录
工程名称: 编号:
说明：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7 工程复工令
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b1施工组织设计（专项）施工方案报审表工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程名称: 编号:
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b5 施工单位特种作业人员报审表
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b9 安全监理通知回复单
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b10 工程复工报审表
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b11 备案登记表
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b13 节假日、夜间临时加班报审表
工程名称：编号：
注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

附录B 监理施工安全监督工作检查表工程名称：项目监理机构：总监理工程师：
检查人员
日期
注：1.检查容符合项占2/3及以上，且无不符合性，总体评价为优良。

2. 检查容符合项占1/2及以上，且无不符合性，总体评价为合格。

3. 检查容基本符合项占1/2及以上，且无序号5－4、5－8第一款不符合项或其他不符合项有八项及以下的，总体评价为基本合格。

4. 检查容不符合项有八项以上的，总体评价为不合格。

5.检查容1－4或4－7第一款，或5－1第三款，或5－2或5－3第一、第三款，
或5－4第一款不符合的，总体评价为不合格。

附录C危险性较大的分部分项工程认定标准工程名称：施工单位：。