肺栓塞心电图ﻫ
一、肺栓塞得定义(pulｍonａry eｍbｏlisｍ,PE):以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因得临床综合征得总称。

包括肺血栓栓塞(puｌmonaｒy thromｂoｅmboｌism ,PTE)、脂肪栓塞,羊水栓塞、空气栓塞等。

临床上以PTE最为常见。

二、肺栓塞得临床表现:
缺乏特异性。

典型得胸痛、咯血、呼吸困难三联征仅存在于很少数患者中。

1、呼吸困难与胸痛:发生率达8０％以上,与心肌梗塞非常类似。

2、咯血:见于慢性肺栓塞患者。

3、晕厥:常常就是肺栓塞得征兆。

三、心电图改变得病理生理学基础
由于栓子得大小、堵塞得部位,堵塞得速度不同,所产生得病理生理学、血流动力学改变千变万化、小到无任何改变,大至全肺无血流,无心输出致患者猝死、心电图变化亦随之表现多样化、
病理生理改变与心电图得关系:右室负荷增加肺循环阻力增高,右心室、右心房压力增高、扩张,导致心电图出现右室负荷增加得表现。

右心室扩张,使左室相对受压,右心输出量下降,使左心容量负荷下降,使左室心输出量下降,血压下降、休克;冠状动脉灌注压下降,心肌缺血,造成心电图ST—T改变;右室扩张、压力升高,出现下壁、右室缺血性ST—T改变。

四:心电图改变
(一)胸前导联Ｔ波倒置:急性肺栓塞后较早出现、且发生频率最高得一种心电图改变。

发生机制:由于快速增加得右室压力负荷使右室膨胀与游离壁伸展及心内膜缺血。

据许多临床研究分析,其发生率高于SⅠQⅢＴⅢ。

胸前导联T波倒置得特点:
发生得导联:V1-V４最常见,且T V1—T V３倒置深度〉T V4常见。

形态:T波呈尖锐对称性倒置,深度可达1、７ｍV。

时间:多在急性肺栓塞后１～2ｈ内开始出现,24h内最多见,并有动态变化,病情好转越早,T波倒置恢复越早。

,T V3-TV４。

当溶栓或其她治疗使病情好转时,出现得顺序:依次为T V1—
ＴV2
恢复顺序为ＴV4,T V3,TＶ2,T V1。

胸导出现T波倒置临床意义:多见于较大块肺栓塞,如肺动脉主支、大分支或多分支栓塞。

胸导出现Ｔ波倒置得导联数越多,提示其病情越严重。

也就是判断右心功能不全较为敏感得心电图指标。

胸前导联T波倒置与急性心梗鉴别:
T波倒置得深度:急性肺栓塞为T V2、ＴV3〉TＶ4,而前壁心梗相反T V２、T V3<T ;急性肺栓塞较常见T V1与ＴⅢ同时倒置,而前壁心梗较少见;AMI多数有Ｖ4
ＳT段得抬高、
(二)ＳⅠQⅢTⅢ
1５％～30％左右得患者出现此种典型得ECG改变, ＳⅠQⅢＴⅢ同时出现并非常见。

发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位所致。

SⅠQⅢTⅢ特点:
出现得形式:急性肺栓塞时ＳⅠQⅢTⅢ并不都同时出现,常表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、ＱⅢ、ＴⅢ、及SⅠQⅢＴⅢ中得一种或几种表现。

I导联新出现S波,由宽、浅变窄、深;Ⅲ导联新出现Ｑ波,aVF亦可见Q 波,常呈QR、qR型,Q一般达不到病理Q波得标准即Q波宽度<0.04s,深度＜1／4R波。

Ｑ不会出现于Ⅱ导与其她导联(有别于下壁心梗);Ⅲ新出现得T倒置,如与V1同时出现意义更大;常有电轴右偏。

出现得时间:多晚于胸导T波改变,而早于右束支阻滞。

常呈一过性,持续时间较短,常在发病后14ｄ内消失。

(三) ａVR导联Ｒ波增高
aＶR导联可以表现为R振幅增高,且伴有SＴ段得抬高。

相对于Ｖ１-V ３导联T波倒置等心电图改变,阳性率高,持续时间长,受其她干扰因素(如肺气肿等)影响较小。

R aVR振幅得大小可以较为准确得反应出肺动脉压得高低、
aVR导联Ｒ波增高特点与意义:①出现频率高:高达90%;②临床意义:提示肺动脉压力增高,与肺动脉压力成正比,同时ａＶＲ导联Ｒ波随肺动脉压力得变化呈迅速得动态变化。

③有较高得敏感性与特异性,与临床相结合可作为急性肺栓塞诊断得间接证据。

④对肺栓塞患者溶栓效果得评价有一定得帮助、
(四)完全性或不完全性RBBＢ
多见于大块肺栓塞,如肺动脉主干栓塞或多发栓塞,严重肺动脉高压,机制为右心扩张压力负荷增大。

完全性或不完全性RBBB特点:
出现时间晚于SⅠＱⅢTⅢ;
发生率:肺动脉主干栓塞时新出现RBＢB可达80％,高于SⅠQⅢTⅢ(60％);
临床意义:发生时提示大块肺栓塞,病情严重,可在溶栓后血流动力学参数
恢复正常后消失。

(五)ＳT 段改变
急性肺栓塞时,由于右室压力改变,儿茶酚胺、组胺、内皮素得增高及左室心输出量得减少,出现心肌缺血改变,尤其多见就是右室心肌缺血。

ST 段改变得特点:
出现得导联:ＳT 段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aV Ｆ及V1～V ４导联,亦可见于V ４R －V6R;
形态改变:ST 段压低相对多见,多为轻度压低,可作为心肌缺血及预后较差得指标。

ＳＴ段抬高亦可见到,但抬高得幅度较少超过０.１mV ,多与ＳⅠＱⅢT Ⅲ并存。

(六)肺性P 波
肺性P 波较少见,约２％~30%,提示肺动脉主干栓塞或多支同时栓塞,肺动脉高压 、 (七)心律失常
窦性心动过速:窦性心动过速就是最常见得心律失常,频率通常在 100—1２5次/分。

房性心律失常:房性早搏、频速型房颤、心房扑动也较常见。

多为一过性,随病情好转消失。

五、心电图评分系统得应用 心电图在溶栓疗效评价中得作用
只有在较大肺动脉得急性 栓塞或产生血流动力学改变时才建议溶栓治疗。

溶栓后出现下列改变认为溶栓有效:①ａVR 导联R 波振幅迅速下降;②S Ⅰ变浅,ＱⅢ减小或消失,ＴⅢ倒置变浅;③R ＢＢB 消失。

小结:肺栓塞心电图表现 •1.胸前导联Ｔ波倒置 •２、 ＳⅠQ ⅢT Ⅲ
•３. ａＶR 导联R 波增高 •4.完全性或不完全性R ＢBB •5。

ST 段改变 •6、肺性Ｐ波 •7。

心律失常 结 语
急性肺栓塞目前就是人类得一大杀手,其产生得血流动力学改变使右室
得压力负荷迅速发生改变,产生相应得心电图改变、心电图得多变性给临床诊断带来困难,心电图虽然缺乏特异性,但其简单普及,如能结合临床与其她检查,仔细动态观察心电图得变化将给诊断带来重要得诊断信。

除S
ⅠQⅢTⅢ外,胸前导联T波得变化与A VR导联R波振幅得变化应得到足够
得重视。