急性肺栓塞 的心电图表 现
副标题
前言
▪ 急性肺栓塞是死亡率较高的一类疾病，其临床表现多无特异性， 心电图的多变性给临床诊断带来困难。本文总结了肺栓塞的常见 心电图表现，有助于大家在临床工作中快速诊断肺栓塞。急性肺 栓塞的心电图改变与其病理生理学变化及血流动力学改变关系密 切，受多种因素影响，复杂多变，同时具有动态性变化的特点。
①肺动脉突然堵塞导致肺动脉压急剧升高，致使右室急性扩张，进 而导致右室衰竭，出现包括右室缺血等改变。 ②右室压力突然增加导致心肌细胞过度牵张，进而诱发心肌缺血及 冠脉痉挛，出现Brugada波样改变。
Brugada波样改变
正常
▪ 肺栓塞患者的心电图可表现为完全正常，因此心电图完全正常的 情况下不能排除肺栓塞。
▪ TⅢ新出现的倒置，如与V1同时出现，则意义更大。常伴电轴右偏。
SⅠQⅢTⅢ
完全性或不完全性右束支传导阻滞
▪ 完全性或不完全性右束支传导阻滞 （RBBB）的发生率为6%~67%，可能与 肺动脉主干栓塞或广泛多支血管栓塞，引 起急性心室扩张限制向心内膜下右束支所 在血管供血有关。这种变化常为一过性， 可在溶栓后血流动力学参数恢复正常后消 失。
胸前导联T波倒置
▪ 胸前导联T波倒置多在急性肺栓塞后1~2小时内出现，24小时内 最多见，并有动态变化，以V1~V4导联最常见，Ⅲ导联常并存。 导联出现的顺序依次为V1→V2→V3→V4，且T波倒置深度为TV2、 TV3>TV4。
▪ 胸前导联出现T波倒置多见于较大的肺栓塞。T波倒置是判断急性 肺栓塞右心功能不全的敏感指标。
心律失常
▪ 由于急性肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调，造成低氧、低碳酸 血症及右心受累等情况。因此，窦性心动过速、房性心律失常非 常常见。
▪ 窦性心动过速频率通常在100~125次/分，房性心律失常多为一 过性，随病情好转而消失，以房性早搏、房颤、房扑 急性肺栓塞出现Brugada波的机制尚不明确，目前有下述两种解 释：
总结
▪ 心电图作为一种简便、无创、经济有效的检测手段，在急性肺栓 塞的早期诊断、鉴别诊断以及危险分层方面均有一定的参考价值， 若能结合临床和其他检查，仔细动态观察心电图的变化，将为诊 断提供重要信息。
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胸前导联T波倒置
SⅠQⅢTⅢ
▪ SⅠQⅢTⅢ是最典型的急性肺栓塞心电图改变，但仅有15%~30%的患者会出现 此种典型改变。其发生机制为急性右室扩张使心脏发生顺钟向转位。
▪ SⅠQⅢTⅢ并不都同时出现，而常表现为SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ，以及 上述中的一种或几种。
▪ Ⅲ导联新出现Q波，aVF导联亦可见Q波，Q波一般达不到病理Q波的标准，即 Q波宽度<0.04 s，深度<1/4 R波。Q波不会出现于Ⅱ导联和其他导联（有别 于下壁心肌梗死）。
aVR导联R波增高
▪ 急性右室负荷增加和右心扩张，其 额面QRS波向量向右、向前增大。 投影在肢体导联轴上表现为aVR振 幅增大，常伴有ST段抬高，能较 准确地反映肺动脉压高低。
ST段改变
▪ 急性肺栓塞时，由于右室压力改变，儿茶酚胺、组胺、内皮素增高及左室 心输出量减少，出现心肌缺血改变，尤其多见于右室心肌缺血。
▪ ST段改变多见于Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V4导联，亦可见于V4R~V6R。 ▪ ST段压低相对多见，多为轻度压低，可作为心肌缺血及预后较差的指标。 ▪ ST段抬高亦可见到，但抬高幅度较少超过0.1 mV，多与SⅠQⅢTⅢ并存。
ST段改变
肺性P波
▪ 有2%~30%急性肺栓塞患者的心电图表现为肺性P波，P波高尖， 肢体导联振幅>0.25 mV，V1导联振幅>0.15 mV。肺性P波的出 现可能与急性肺栓塞导致右房扩张有关。