特种作业人员体格体检表
姓 名
性 别Байду номын сангаас
年 龄
民 族
工作单位
籍 贯
婚 否
既往病史
家庭病史
外
科
身高
公分
体重
公斤
检查医师意见
皮肤
四肢
关节
脊柱
甲状腺
淋巴腺
痔瘘
疝
外生殖器
其他
五
官
科
视力
辨色力
检查医师意见
砂眼
左 右
眼疾
耳疾
听力
左 右
鼻
口腔
扁桃体
脱落禹齿
内
科
心
肺
检查医师意见
腹部检查
血压
其他
化验检查
X光检查
主检意见
签字盖章
年 月 日
注：特种作业人员应无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。