0.5
4、有合理使用激素规范，有合理使用激素的督查记录及处理措施
1
5、首次病程记录在患者入院8小时内完成，入院记录24小时内完成；甲级病历率达≥90％，无丙级病历；输血病历书写质量符合规定；出院病历3天内及时归档；病程记录、长期及临时医嘱应及时打印。
三、医疗安全（3）
0.5
1、熟悉《医疗事故处理条例》内容要求及不良事件上报要求，制定科室“医疗差错及事故方案处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故立即方案医务科，且登记、讨论
五、医疗核心制度（4）
1
1、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数，查房前做好各项准备，查房前做好各项准备，查房时按查房规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题和提高诊疗水平相结合，注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论其病情，以保护医密
0.5
2、疑难危重患者执行会信息要及时请示方案，增加工作的危机感和机敏性
0.5
4、科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，且实行危重病人日报制
0.25
5、建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”
0.5
6、履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容
【医疗质量及标准】太和县人民医院临床医技质量评价标准年版
一、临床科室质量评价体系和考核标准
1、科室管理（5分）
考核内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、科室管理科学化、规范化、做到年度有工作总结和工作计划，每月每周有工作安排，有任务分解，有评议总结。计划和安排做到实处。
1
查文字材料
现场查见
缺工作计划和工作总结各扣1分，缺一项工作安排，无任务分解及评议总结扣0.5分，计划或安排未落实每次扣0.5分。
科主任、护士长每缺一次中层干部例会扣0.5分，员工未按院部指定人数参加全院职工大会及需到会的各类会议的扣0.5分。
院办室
3、有明确的岗位职责，科室员工能熟悉且认真履行自己的岗位职责。
1
随机抽查和定
期检查相结合
一人不熟悉岗位职责扣1分。
院办室
4、能及时、全面地传达落实院党委的决议和院领导的工作部署，按时完成医院布置的各项行政任务，做到令行禁止，重大问题有请示方案。
1
向科室领职工询问
向有关部门了解
一次会议内容未及时全面传达(查台账、指令性任务完成记载)扣0.5分;无特殊情况未完成任务的每次扣0.5分;有会不行,有禁不止扣1分;情节严重者另行处理;重大问题不及时请示汇报扣2分。院临时布置的重要、紧急工作不能积极主动承担或不能如期保质完成的扣1分。
院办室
5、科室内外团结协作，关系融洽，协作良好，团队意识强，严格遵守院各项规章制度和较好执行劳动纪律。
5、处理急危重患者的应急反应能力，制定“科室处理急危重症患者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速；有明确的“人员紧急替代制度”且保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人中能确保按时到位
6、疗效和转归，有本科常见多发病的疗效和转归的数据资料（好转率、治愈率、病死率），有和院外先进水平比较的诊治项目
1
向有关部门了解
现场考察
平时抽查
不能严格执行院各项规章制度和劳动纪律，每经处理1次扣1分。
院办室
2、医疗工作量（20分）
考评内容
分值
考核办法
扣分标准
考核单位
1、门诊量
5
门诊量达到门诊部门诊医生门诊量日平均值
低于日门诊量平均值1%扣0.25分，不足1%的按比例扣分
经管办
2、出院病人数
7
以临床上年月出院人数的110%为今年月考核指标
3、检查和处理的适宜性（适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等）；医技科室检查项目（CT、MRI、彩超等）和诊治工作要相关；有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目和疾病诊治要适宜
4、用药的合理性和安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，应知晓本科常用药物的信息（适应证、禁忌证、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应证等），抗生素应用要有细菌培养和药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用根据和给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，且将相关内容记录在病历中，如发生不良反应要按制度规定及时上报
2、每月召开一次科室质量和安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录且及时上报
二、医疗规范（4）
0.5
1、有常见多发病“临床诊疗指南”及“操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作
1
2、有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施
1
3、有合理使用血液和血液制品的规范，有合理使用血液和血液制品的督查记录及处理措施
院办室
2、科室每周召开科周会，每月召开科室会、均不得少于一次，传达贯彻院有关会议内容及医院工作安排。科主任、护士长及员工应严格遵守会议纪律，按时参加院中层干部例会、全院职工大会及需到会的各类会议。各种记录、登记、制度清晰可查，可追溯，保存完好。
1
查科务会记录
查院部中层干部会和全院职工大会点名记录
遵守院、科周会等各种会议制度，且有记录可查，缺一次会议记录扣1分。
0.5
7、杜绝无资质人员单独执业，杜绝无资质人员记录无指导老师签字
四、单病种质量控制（2）
考核卫生行政部门规定的单病种病例和临床专科前5位住院病种，重点考核：1、诊断和鉴别诊断，入院诊断和出院诊断相符合，有鉴别诊断内容，确定诊断者为主治医师及之上人员
2、治疗方案的正确性，诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师之上人员制定；诊疗方案中有避免且发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容；对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序
每减少1%扣0.25分
3、床位使用率
8
床位使用率达到科室床位的90%
每低于1%扣0.5分
3、医疗质量（20分）
项目
分值
基本要求
得分
一、科室管理（2）
0.5
1、科主任负责质量管理和持续改进工作，落实“医疗质量管理和持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理和持续改进
1.5