循证医学第一章概论EBM---概念:有意识地、明确地、审慎地利用当前得最佳证据制定关于个体病人得诊治方案。
实施循证医学意味着要参酌最好得研究证据、临床经验与病人得意见。
EBM实践就就是通过系统研究,将个人得经验与能获得最佳外部证据融为一体。
EBM强调,任何医疗决策得确定都要基于临床科研所取得得最佳证据,即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有得最佳证据来进行。
EBM---医学实践得步骤(五步曲)确定临床实践中得问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据,指导临床决策评估1-4项得效果与效率,不断改进EBM证据得分级级别I:研究结论来自对所有设计良好得RCT得Meta分析及大样本多中心临床试验。
级别Ⅱ:研究结论至少来自一个设计良好得RCT。
级别Ⅲ:研究结论来自设计良好得准临床试验,如非随机得、单组对照得、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。
级别Ⅳ:结论来自设计良好得非临床试验,如比较与相关描述及病例研究。
级别Ⅴ:病例报告与临床总结及专家意见。
第二章统计方法在循证医学中得应用可信区间(confidence interval,CI)可信区间主要用于估计总体参数,从获取得样本数据资料估计某个指标得总体值(参数)。
EER即试验组中某事件得发生率(experimental event rate,EER)如对某病采用某些防治措施后该疾病得发生率。
CER即对照组中某事件得发生率(control event rate,CER)如对某病不采取防治措施得发生率。
危险差(rate difference,risk difference,RD)两个发生率得差,其大小可反映试验效应得大小。
相对危险度RR(relative risk,RR)就是前瞻性研究中较常用得指标,它就是试验组某事件发生率p1与对照组(或低暴露)得发生率p0之比,用于说明前者就是后者得多少倍,常用来表示试验因素与疾病联系得强度及其在病因学上得意义大小。
其计算方法为:RR=P1/P0=EER/CER当RR＝1时,可认为试验因素与疾病无关;当RR＞1时,可认为试验组发生率大于对照组;当RR＜1时,可认为试验组发生率小于对照组。
RRR为相对危险度减少率 (relative risk reduction): RRR=|CER-EER|/CER = 1-RR、RRR反映了某试验因素使某结果得发生率增加或减少得相对量,但就是,该指标无法衡量发生率增减得绝对量。
RRI,相对危险度增加率(relative risk increase,RRI)试验组中某不利结果得发生率为EERb,对照组某不利结果得发生率为CERb,RRI可按下式计算: RRI = |EERb－CERb |/ CERbRBI,相对获益增加率(relative benefit increase,RBI),试验组中某有益结果得发生率为EERg,对照组某有益结果得发生率为CERg,RBI可按下式计算: RBI=|EERg-CERg |/ CERg绝对危险度减少率(absolute risk reduction,ARR),其计算公式为:ARR=|CER-EER|绝对危险度增加率(absolute risk increase,ARI),即试验组中某不利结果发生率EERb与对照组某不利结果发生率CERb得差值,不利结果(bad outes)如:死亡、复发、无效等,其计算公式为 :ARI =|EERb－CERb|绝对受益增加率(absolute benefit increase,ABI),即试验组中某有益结果发生率EERg与对照组某有益结果发生率CERg得差值,有益结果(good outes)如:治愈、显效、有效等,其计算公式为: ABI=|EERg-CERg|NNT(the number needed to treat)得临床含义为:对病人采用某种防治措施处理,得到一例有利结果需要防治得病例数 NNT=1/|CER-EER|=1/ARRNNH得临床含义为:对病人采用某种防治措施处理,出现一例副作用需要处理得病例数LHH,防治性措施受益与危害得似然比(likelihood of being helped vs、 harmed, LHH),其计算公式为:LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来得受益与危害得比例,LHH>1,利大于敝,反之,LHH<1时,敝大于利加权均数差(WMD, Weighted Mean Difference)某个研究得两均数差d、该指标以试验原有得测量单位,真实地反映了试验效应,消除了绝对值大小对结果得影响,在实际应用时,该指标容易被理解与解释。
SMD可简单地理解为两均数得差值再除以合并标准差得商,它不仅消除了某研究得绝对值大小得影响,还消除了测量单位对结果得影响。
因此,该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大得数值资料分析。
但就是,标准化均数差(SMD)就是一个没有单位得值,因而,对SMD分析得结果解释要慎重。
第三章系统综述与Meta分析Meta分析与传统文献综述得区别传统文献综述得缺陷●主观综合●缺乏共同遵守得原则与步骤●注重统计学就是否“有意义”●等价对待每篇文献,无权重●定性而非定量Meta分析得功能:–定量综合;–对同一问题提供系统得、可重复得、客观得综合方法;–通过对同一主题多个小样本研究结果得综合,提高原结果得统计效能,解决研究结果得不一致性,改善效应估计值;–回答原各研究未提出得问题。
系统综述与Meta分析得步骤与方法一.拟定研究计划明确研究目得提出检验假设特殊注意得亚组确定与选择研究得方法与标准提取与分析资料得方法与标准二.收集资料原则:多途径、多渠道、最大限度收集相关文献三.根据入选标准选择合格得研究四.复习每个研究并进行质量评估一般来说,至少应从以下三方面来评估一个研究得质量:(1)方法学质量:研究设计与实施过程中避免或减小偏倚得程度;(2)精确度:即随机误差得程度,一般用可信限得宽度来表示;(3)外部真实性:研究结果外推得程度。
五、提取变量,填写过录表,建数据库六、计算各独立研究得效应大小七、异质性检验(heterogeneity)八、计算合并后综合效应得大小九、敏感性分析meta分析常用统计方法主要涉及两点,一就是对各研究结果进行异质性检验(又叫一致性检验、齐性检验)二就是根据检验结果选用固定效应模型或随机效应模型对各研究得统计量进行加权合并。
发表偏倚(publication bias)发表偏倚指具有统计学显著性意义得研究结果较无显著性意义与无效得结果被报告与发表得可能性更大。
定位偏倚(location biases)在已发表得研究中,阳性结果得文章更容易以英文发表在国际性杂志,被引用得次数可能更多,重复发表得可能性更大,从而带来文献定位中得偏倚。
Meta-analysis 得质量评价存在得主要问题:–文献查全率不高–没有列出被排除得试验–病人得特征范围、诊断标准与治疗范围不明确–对资料得可合并性得检验较差–对潜在偏倚得控制与检测不足–统计分析不规范–缺少对原始研究得质量评价–未改变方法进行敏感度分析–缺少对发表偏倚得检测–缺少对结果应用价值得评估Meta-分析得条件•两个以上得研究;•各研究之间得特性没有可影响它们结果得差异;•各研究得结果采用相似得方法进行测量•各研究得资料都可用(当有得资料仅部份可用时应多加当心)第四章如何评价临床研究证据评价临床研究证据得步骤可分为3步:一、初筛临床研究证据得真实性与相关性二、确定研究证据得类型三、根据研究证据得类型评价其真实性与相关性初筛临床研究证据得真实性与相关性这篇文章就是否值得花时间精读这篇文章就是否来自同行评审(peer--reviewed)得杂志这篇文章得研究场所就是否与您得医院相似,以便结果真实可应用于您得患者该研究就是否由某个组织所倡仪,其研究设计或结果就是否可能因此受影响阅读这篇文章摘要得结论部分,确定相关性如果文章提供得信息就是真实得,对我得患者得健康有无直接影响,就是否为患者所关心得问题就是否为临床实践中常见得问题,文章中涉及得干预措施或试验方法在我得医院就是否可行如果文章提供得信息就是真实得,就是否会改变现有得医疗实践原始研究涉及得主要临床问题及其常用得设计方案临床问题常用设计方案病因:评价某种因素就是否与疾病得发生有关队列研究或病例－对照研究诊断:评价某一诊断试验得真实性与可靠性？断面研究(将新得试验与金标准进行比较)或评价某一试验在应用于人群时检测临床前期病例得准确性治疗:评价某种治疗方法如药物、外科手术, 随机、双盲、安慰剂对照实验或其她干预措施得效果预后:确定疾病得结局队列研究从三个方面综合考虑临床研究证据得价值:1、研究证据得内在真实性2、研究证据得临床重要性3、研究证据得外在真实性评价病因学/不良反应研究证据得基本原则研究结果得真实性研究对象就是否明确？除暴露得危险因素或干预措施外,其她重要特征在组间就是否可比测量各组暴露因素/干预措施与临床结局得方法就是否一致(结果测量就是否客观或采用盲法)研究对象就是否完成了随访期限,随访时间就是否足够长研究结果就是否符合病因得条件结果时象关系就是否明确剂量-效应关系就是否存在危险因素得消长与疾病或不良反应得消长就是否一致不同研究得结果就是否一致危险因素与疾病或不良反应得关系就是否符合生物学规律研究结果得临床重要性暴露因素与结果之间得联系强度如何危险度得精确度如何研究结果就是否改变您得患者得治疗您得患者与研究中得研究对象就是否存在较大得差异,导致研究结果不能应用您得患者发生不良反应得危险性如何？从治疗中获得得利益如何您得患者对治疗措施得期望与选择如何？价值观如何就是否有备选得治疗措施评价诊断性试验研究证据得基本原则研究结果得真实性就是否将诊断试验与金标准进行独立、盲法比较研究对象就是否包括了各种类型病例诊断试验得结果就是否影响金标准得应用诊断试验得真实性就是否在另一组独立得研究对象中得到证实研究结果得重要性就是否计算了似然比或提供了相关数据研究结果得适用性该诊断试验在您得医院就是否可用？患者就是否能支付？准确度与精确度如何根据个人经验、患病率、临床实践得数据资料或其她临床研究,就是否能判断您得验前概率研究证据中得研究对象就是否与您得患者情况类似此研究证据就是否可能改变您得患者某种疾病得可能性根据研究证据提供得试验结果所计算得验后概率就是否能够改变您得治疗方案并对患者有益根据试验结果就是否能有助于判断下一步得诊断、治疗决策您得患者就是否愿意进行诊断试验检查评价治疗性研究证据得基本原则研究结果得真实性研究对象就是否随机分配？就是否隐藏了随机分配方案研究对象随访时间就是否足够长？所有纳入得研究对象就是否均进行了随访就是否根据随机分组得情况对所有患者进行结果分析(就是否采用意向分析法分析结果)就是否对患者与医师采用盲法除试验方案不同外,各组患者接受得其她治疗就是否相同组间基线就是否可比研究结果得重要性干预措施得效应如何效应值得精确性如何研究结果得适用性您得患者就是否与研究证据中得研究对象差异较大,导致结果不能应用于您得患者该治疗方案在您得医院能否实施您得患者从治疗中获得得利弊如何您得患者对治疗结果与提供得治疗方案得价值观评价预后研究证据得基本原则研究结果得真实性研究对象得代表性如何？就是否为疾病得早期或同一时期研究对象得随访时间就是否足够长？就是否随访了所有纳入得研究对象就是否采用客观得标准与盲法判断结果如果发现亚组间得预后不同,就是否校正了重要得预后因素研究结果得重要性研究结果就是否随时间改变对预后估计得精确性如何研究结果得适用性研究证据中得研究对象就是否与您得患者相似研究结果就是否能改变对患者得治疗决策评价治疗性研究证据系统评价或Meta-分析得基本原则研究结果得真实性就是否根据随机对照试验进行得系统评价在系统评价得“方法学”部分,就是否描述了检索与纳入所有相关研究得方法评价单个研究证据得方法不同研究得结果就是否一致统计分析中使用得数据资料就是单个患者得资料还就是单个研究得综合资料研究结果得重要性治疗效果得强度大小如何治疗效果得精确性如何研究结果得适用性您得患者就是否与系统评价中得研究对象差异较大,导致结果不可用系统评价中得干预措施在您得医院就是否可行您得患者从治疗中获得得利弊如何对于治疗得疗效与不良反应,您得患者得价值观与选择如何临床决策分析(clinical decision analysis,CDA):就是采用明确得、定量得方法,综合考虑与比较多种治疗方法产生各种可能结局得概率与患者得价值观,获得各种治疗方案得平均效用值,最高者即为最佳决策方案。