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《人身保险理论与实务》第10章
10.4.1人身保险客户服务的内涵
• 人身保险客户服务是指保险公司为社会公 众提供的一切有价值的活动。
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《人身保险理论与实务》第10章
10.4.2人身保险客户服务的内容
1）售前服务 （1）购买咨询服务 • 保险公司提供的咨询服务 • 营销员个人应提供的咨询服务 （2）风险规划与管理服务 • 帮助顾客识别风险 • 帮助顾客做好家庭财务规划
(3)若主险的保险余额减少，附加险保额也应按寿险公司的内 部投保规则作相应调整。
(4)对于非一年期附加险的其他险种，按保险条款约定的退保 处理办法退保。
(5)以下情况不予办理减保：发生过伤残、医疗赔付的保险单； 已完全进人生存领取的保单。
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《人身保险理论与实务》第10章
7）交费期限的变更
10.1.1人身保险索赔与理赔 10.1.2人身保险理赔的原则
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《人身保险理论与实务》第10章源自10.1.1人身保险索赔与理赔
1）人身保险索赔
我国《保险法》规定：
（1）投保人、被保险人或者受益人知道保险事故 发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大 过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、 损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部 分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险 人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道 保险事故发生的除外。
（1）交费期限的变更注意事项有：交费期限 的变更可在交费对应日前30日内提出；交 费期限变更申请的资格人为投保人；投保 两年内，交费期限的变更，直接核政变更 后与变更前保费（含职业加费和健康加费） 的差额及利息；投保满两年后，投保人申 请交费期限的变更，保险人核收变更后和 变更前责任准备金的差额；对趸交保单变 期交保单；保费豁免或失效的保单不受理 交费期限的变更。
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10.1.2人身保险理赔的原则
1）重合同、守信用 2）实事求是 3)主动、迅速、准确、合理
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10.2 人身保险理赔流程
10.2.1人身保险理赔流程与内容 10.2.2人身保险理赔机构
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《人身保险理论与实务》第10章
2）人身保险的理赔
• 我国《保险法》规定：
（1）保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险 金的请求后，应当及时做出核定；情形复杂的，应当在三 十日内做出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将 核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的， 在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议 后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔 偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定 履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前述规 定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益 人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人 履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或 者受益人取得保险金的权利。
10.2.1人身保险理赔流程与内容
• 人身保险理赔流程: 1)接案 2)立案 3)初审 4)理赔调查 5)理赔计算 6)复核、审批 7)结案、归档
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1)接案
（1）出险报案 • 报案方式 • 报案内容 （2）接案要求
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《人身保险理论与实务》第10章
（2）保险事故发生后，按照保险合同请求保 险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被 保险人或者受益人应当向保险人提供其所 能提供的与确认保险事故的性质、原因、 损失程度等有关的证明和资料。保险人按 照合同的约定，认为有关的证明和资料不 完整的，应当及时一次性通知投保人、被 保险人或者受益人补充提供。
5）保单复效、附加险加保
• 保单复效 • 附加险加保
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6）减退保
(1)投保人若在新契约保单的犹豫期内提出减退保，保险人应 退还客户全部保险费。
(2)投保人若在犹豫期外退保，保险人按合同约定比例退还保 单现金价值；犹豫期外减保，退还减少保额部分的现金价 值。若存在健康加费和职业加费，则对加费部分按一定比 例退还。
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5)理赔计算
• 给付理算 • 拒付理算 • 通融赔付 • 豁免保费理算
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6)复核、审批
（1）复核复核的内容要点如下：出险人的确 认；保险期间的确认；出险事故原因及性 质的确认；保险责任的确认；证明材料完 整性与有效性的确认；理赔计算准确性与 完整性的确认。
2)立案
（1）索赔资料受理 （2）立案条件
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3)初审
（1）案卷移入登记 （2）审核保险合同的有效性 （3）审核出险事故的性质 （4）审核事故证明材料是否完整、有效。 根据《理赔申请书》和《报案登记表》判断出险事故的类
型，如医疗给付、疾病给付、残疾给付等。 检查证明材料是否为相应事故类型所需的各种证明材料。 检查证明材料的效力。即是否为保险公司认定的医疗单位、
（2）审批。已复核的案件逐级呈报给有相应 审批权限的主管进行审批。
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7)结案、归档
（1）结案 • 给付案件的处理 • 拒赔案件的处理 • 豁免案件的处理 （2）归档
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10.2.2人身保险理赔机构
1）保险代理人 2）公司理赔员 3）理赔服务机构 4）独立的理赔人
公安部门或相关机构所出具，证明材料的印章是否有效。 如出险事故类型为残疾给付的，应根据相关证明材料，进
一步判断是否需要伤残观察。 （5）审核出险事故是否需要理赔调查
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4)理赔调查
（1）理赔调查的基本要求 （2）理赔调查的依据 • 有关保险合同内容 • 有关被保险人、受益人 • 有关保险事故 • 有关理赔申请文件 （3）理赔调查的方法 • 现场查勘 • 调查询问 • 聘请专业机构鉴定
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演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
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2020/11/5
《人身保险理论与实务》第10章
《人身保险理论与实务 》第10章
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2020/11/5
《人身保险理论与实务》第10章
内容提要
10.1 人身保险理赔概述 10.2 人身保险理赔流程 10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范 10.4 人身保险客户服务
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10.1 人身保险理赔概述
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10.3.2人身保险欺诈的防范措施
1）建立严格的承保预防体系 2）建立保险信息交换系统 3）加强理赔体系建设 4）加强与公安、交警、司法机关的合作 5）加强法制教育，运用法律武器
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10.4人身保险客户服务
10.4.1人身保险客户服务的内涵 10.4.2人身保险客户服务的内容 10.4.3人身保险保单保全
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2）售中服务 （1）迎宾服务 （2）承保服务 （3）技术性服务 • 对投保的客户进行保险业务指导 • 提供快捷有效的服务 （4）建立保户档案
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3)售后服务 (1)营销员个人售后服务内容 (2)保险公司售后服务内容
主要提供续期服务、理赔服务、保单保全 服务、附加价值服务、咨询与申诉服务。
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10.4.3人身保险保单保全
1）人身保险保单保全的含义 • 保单保全称为契约保全简称保全。 广义的
保全指保全服务、续期收费、理赔服务、 咨询投诉及附加价值服务等。即寿险公司 为已经生效保单提供的所有服务内容。 狭 义保全专指保全服务即围绕契约变更、年 金或满期金给付等服务项目而开展的工作 即通常意义上的保全。
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《人身保险理论与实务》第10章
4）基本信息的变更
• 常见的有：地址、职业、工种的变更要求 投保人在合同有效期内提出申请；交费方 式的变更一般要求投保人在交费对应日前 30日内提出；领取形式变更要求投保人或 被保险人在合同有效期内提交被保险人身 份证明申请变更。
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10.3 人身保险索赔中的保险欺诈及其防范
10.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型 10.3.2人身保险欺诈的防范措施
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10.3.1人身保险索赔中的保险欺诈类型
• 虚构事实 • 故意不如实告知 • 未经被保险人同意投保 • 先出险后投保 • 故意制造损失和意外事故 • 医患勾结，无病住院 • 夸大损失程度
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《人身保险理论与实务》第10章
（2）保险人做出核定后，对不属于保险责任的， 应当自做出核定之日起三日内向被保险人或者受 益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书， 并说明理由。
（3）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和 有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者 给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证 明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终 确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相 应的差额。