医疗机构输血科（血库）
审核申请执业登记书
医疗机构名称：
申请日期：
受理机构：
受理日期：
二○一四年月日
填写说明
一、申请执业登记书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字
迹要清晰易辨。

二、本申请执业登记书一式2份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。

三、受理机构请填写：
四、医疗机构基本情况科室联系人请填写：输血科（血库）负责人姓名
五、本申请执业登记书应附如下资料一式2份：
1.医疗机构执业许可证（复印件）并盖章；
2. 输血科（血库）功能区建筑平面图（标注功能区面积）；
3. 输血科（血库）各项工作制度。

一、医疗机构基本情况
二、设置输血科（血库）科室基本情况
三、输血科（血库）负责人简况
四、输血科（血库）工作人员基本情况
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五、输血科（血库）仪器设备清单
六、真实性声明
七、审核执业登记。