期社会实践活动写实记录及考核登记表
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
江苏科技大学
学生暑期社会实践活动
写实记录及考核登记表
姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿学号：＿＿＿＿＿＿＿＿学院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿专业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年级：□一年级□二年级□三年级□其它________ 所在团支部：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
共青团江苏科技大学委员会制
填表须知
一.本表用于写实记录和登记考核我校学生的社会实践经历，是第二课堂学分认定的依据。

内容由学生本人、团支部、社会实践接收单位(个人)、指导教师、辅导员、学院团委、学校团委等分别填写。

二.开学后第一周上交本表及辅助性证明材料，完成成绩考核后以团支部为单位统一报送学院团委。

三.表A主要记录学生参加社会实践活动的概况，表B主要记录学生参加社会实践活动的过程，由学生本人本着写实性、集中性、实时性的原则填写; 表B要求以天为单位将每天的实践活动记录在1张表格上，并注意按照活动时间次序在“B”后的“（）”中标注阿拉伯数字序号。

如果活动天数超过7天，可复制表B加页填写。

四.表C主要填写学生参加社会实践后形成的调查报告或学术论文等实践成果。

要求形成的文本中心突出，论据充分，数据可靠，层次分明，逻辑清楚，文字结构严谨。

严禁抄袭他人。

五.表D主要填写学生在某一时间段集中性开展某一类社会实践活动的总结，由学生本人填写，以及实践接收单位或个人对学生的评价意见，由实践接收单位负责人或实践接收个人签署，并注明接收单位（个人）的具体联系方式（固定电话及通讯地址），参加团队活动的学生还必须由团队指导教师签署评价意见。

学生提供的联系方式不完整、不准确、不真实的视为弄虚作假。

六.如果实践活动无固定的接收单位或个人，则“接收单位（个人）信息及评价意见”栏可由辅导员代替填写，但学生必须同时提供实践过程照片、录音、录像、实物等相关辅助性材料，无法提供的辅导员填写的信息无效。

七.表E主要填写学生社会实践申报材料清单，由学生本人提出申报等级，团支部和辅导员初定评定等级，各学院团委进行审核确认。

八.表格所有内容须如实填写，所附材料须真实可信，对在社会实践活动考核工作中弄虚作假者，当年社会实践活动考核定为不合格。

A 活动概况
活动名称
参与形式（）个人分散活动（）参加团队活动，分工：
活动类别
活动主题
活动时间年月日——年月日活动计划
活动地点
或路线
活动地点
（区域或路线）
活动时间年月日时——时
活动记录
[详细描述活动内
容、体验、收获与
感悟，不少于300
字；以天为单位，
每天填写1页，并
按时间次序在“B”
后的“（）”中标
注阿拉伯数字序
号；
个人签名：
活动地点
（区域或路线）
活动时间年月日时——时
活动记录
[详细描述活动内
容、体验、收获与
感悟，不少于300
字；以天为单位，
每天填写1页，并
按时间次序在“B”
后的“（）”中标
注阿拉伯数字序
号；
个人签名：
活动地点
（区域或路线）
活动时间年月日时——时
活动记录
[详细描述活动内
容、体验、收获与
感悟，不少于300
字；以天为单位，
每天填写1页，并
按时间次序在“B”
后的“（）”中标
注阿拉伯数字序
号；
个人签名：
活动地点
（区域或路线）
活动时间年月日时——时
活动记录
[详细描述活动内
容、体验、收获与
感悟，不少于300
字；以天为单位，
每天填写1页，并
按时间次序在“B”
后的“（）”中标
注阿拉伯数字序
号；
个人签名：
活动地点
（区域或路线）
活动时间年月日时——时
活动记录
[详细描述活动内
容、体验、收获与
感悟，不少于300
字；以天为单位，
每天填写1页，并
按时间次序在“B”
后的“（）”中标
注阿拉伯数字序
号；
个人签名：
活动地点
（区域或路线）
活动时间年月日时——时
活动记录
[详细描述活动内
容、体验、收获与
感悟，不少于300
字；以天为单位，
每天填写1页，并
按时间次序在“B”
后的“（）”中标
注阿拉伯数字序
号；
个人签名：
活动地点
（区域或路线）
活动时间年月日时——时
活动记录
[详细描述活动内
容、体验、收获与
感悟，不少于300
字；以天为单位，
每天填写1页，并
按时间次序在“B”
后的“（）”中标
注阿拉伯数字序
号；
个人签名：
调研课题
成果类型□学术论文□调查报告□照片□DV □其他，请注明：
具体内容
（可另附页）
活动总结（可另附页）
接收个人（单位）信息及评价意见
单位名称或
个人姓名
通讯地址
固定电话邮政编码
评
价
意
见
接收个人或接收单位负责人签名（单位盖章）：
年月日
指导教师信息及评价意见（个人分散活动的不需填写）
姓名固定电话EMAIL
评
价
意
见
签名：
年月日
致社会实践接收个人（单位）：请如实填写有关意见，并期待您对我们的工作提出宝贵建议。

其它社会实践活动概况、活动日志及活动总结材料
社会实践报告及辅助性证明材料等
粘贴处
E 考核登记表活动总时间天
申报材料清单1．2．3．4．5.
申报等级优秀（）合格（）不合格（）
成绩考核评定等级优秀（）合格（）不合格（）
辅导员签名：
年月日
学院团委意见情况属实（）
情况不属实（）变更考核结果为：
（盖章）
年月日
校团委
抽查回访意见情况属实（）
情况不属实（）变更考核结果为：
（盖章）
年月日。