头痛的诊断
❖ 头痛是临床常见的症状，其发生率很高， 据流行病学调查64.8%的人曾发生过头痛， 头痛的原因很复杂，可涉及到临床每个 专科，在患者有头痛症状时，临床医师 如何对其作出正确的诊断是十分重要的, 此实非是件易事，本课着重阐述对头痛 的诊断问题。
一、头部的致痛组织
❖ （一）颅外的痛敏组织 ❖ 1、 颅外动脉 ❖ 前额部来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉。
❖ 女性较易患偏头痛，月经前期或月经来 潮时易发作，妊娠期绶解，分娩后再发， 更年期停止的倾向。
❖ （六）牵涉性因素
❖ 眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部病变 时扩散或反射到头面部
❖ （七）精神因素
❖ 各种心理性或社会因素的影响，使病人 产生焦虑，抑郁而导致头痛。
四、头痛的传导
❖ 1、颅外各结构的疼痛由三叉神经、上颈 段神经，部分由舌咽神经、迷走神经传 导；
（四)全身及躯体某些系统疾病
❖ 1、 急慢传染病、流行性感冒、伤寒、肺 炎、疟疾等
❖ 2、 急慢性中毒
❖ （1）外因性：一氧化碳、乙醇、 颠茄、 鸦片、铅、汞等；
❖ （2）内因性：尿毒症、便秘、糖尿病、 痛风等；
❖ （3）内脏疾病：心脏病、肺气肿、高血 压、贫血、更年期综合症；
❖ （4）甲状腺功能亢进；
❖ 2、颅内各结构的疼痛由三叉神经、舌咽 神经、迷走神经、第二、三颈神经和大 动脉周围的交感神经丛传导；
❖ 3、小脑幕上各颅内结构---横窦上面、 上矢状窦后部、幕上硬脑膜、硬脑膜动 脉、颈内动脉各分支的血管起始部，其 痛觉刺激所造成的头痛多出现在经头顶 和外耳颞额切面前方的眼眶、前额和颞 部。
❖ 4、小脑幕下面各结构——小脑幕下面， 枕骨大孔附近的硬脑膜，椎动脉，硬膜 后动脉、横窦、直窦、乙状窦、其痛觉 刺激所造成的头痛多出现在外耳孔额切 面后方的枕部、耳后和咽部。
❖ （5）神经功能性头痛。
三、头痛的发生机理
（一） 血管改变
❖ 1、血管被牵拉、伸展、挤压移位引起牵 引性头痛，如颅内肿瘤、脑膜炎、颅内 血肿、中毒性脑病等引起颅内压增高。 脑水肿致血管被牵引或移位而产生头痛。
❖ 2、血管扩张
❖ 颅内、外急性感染时，病原体毒素可引 起动脉扩张；低血糖、高碳酸血症与缺 氧，一氧化碳，酒精中毒可使动脉扩张； 脑梗塞后的侧枝血管扩张；脑外伤，急 性突发性高血压引起血管扩张；部分腰 穿或腰麻后，颅内压障碍致颅内静脉炎 与静脉扩张。
❖ （3）慢性头痛：慢性进展性头痛病伴颅 内压增高者常为颅内占位性病变，慢性 持续性头痛不伴颅内压增高者多为紧张 性头痛，神经官能症头痛；
椎基动脉主干、大部份静脉亦有痛感。 ❖ 2、硬脑膜 ❖ 颅底硬脑膜对疼痛较敏感，前颅凹的疼
痛向眼眶周围扩散，中颅凹的疼痛向眶 后和颞部扩散，后颅凹的疼痛向耳后及 枕部扩散。
走神经 在颅内的根丝受刺激或牵拉时会出现头 痛。
❖ 4、蛛网膜
❖ 除颅底大血管周围部位蛛网膜有痛感之 外，其它无痛感
❖ 1、脑膜炎的炎症渗出物 ❖ 2、蛛网膜下腔出血的血液 ❖ 3、后颅凹肿瘤使脑膜受刺激 ❖ 4、脑水肿牵引脑膜。
（四）头颈部肌肉收缩
❖ 1、由精神因素，职业因素引起颈部肌肉 持续收缩；
❖ 2、由颈部疾病引起反射性颈肌紧张收缩， 如颈椎骨性关节炎病，颈部外伤，颈椎 间盘病变
（五）内分泌改变与代谢因素
颞部来源于颈外动脉的颞浅动脉，枕部来源于 颈外动脉的耳后动脉和枕动脉。 ❖ 2、 颅外肌肉 ❖ 头部：颞肌，枕下肌群 ❖ 颈项部：头夹肌，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌
❖ 3、 颅外神经
❖ 额部：三叉神经第Ⅰ支的分支滑车上神经和眶 上神经
❖ 上颔部：三叉神经第Ⅱ支
❖ 下颔部：三叉神经第Ⅲ支
❖ 颞部：耳颞神经
❖ 5、颅内低压性头痛
❖ 6、头痛型癫痫、癫痫后头痛
（三） 颅脑临近的病变
❖ 1、 头颅的骨膜炎，骨髓炎，颅骨畸形性骨炎 ❖ 2、 三叉神经痛，舌咽神经痛及枕神经痛 ❖ 3、 眼病（青光眼、屈光及调节障碍） ❖ 4、 鼻窦炎，鼻咽癌 ❖ 5、 中耳炎及内耳炎 ❖ 6、 牙髓炎 ❖ 7、 紧张性头痛 ❖ 8、 颞动脉炎
（二）头痛的特点
❖ 1、头痛发生的速度及过程
❖ （1）急性头痛：伴发热各种感染性病患如急 性脑膜炎；急性剧烈头痛及发热而伴呕吐，意 识改变提示蛛网膜下腔出血；急性头痛伴视力 障碍要考虑青光眼；急性头痛血压剧激压升高， 要想到高血压脑痛。
❖ （2）亚急性头痛：慢性脑膜炎，副鼻窦炎， 亚急性硬膜下血肿，颅内转移瘤；
二、病因
❖ （一）偏头痛、丛集性头痛
❖ （二）颅腔内疾病
❖ 1、炎症性 脑膜炎、脑炎 、脑脓 肿 、蛛网膜炎
❖ 2、颅内肿瘤、寄生虫性囊肿及肉芽肿
❖ 3、脑血管疾病 脑血管意外（脑溢血、 脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出 血）、高血压脑病、动脉瘤、静脉血栓 形成、动静脉畸形。
❖ 4、头颅外伤、脑震荡、挫伤、硬脑膜外 及硬脑膜内出血、颅脑外伤后慢性头痛。
❖
枕部： 神经
来
自C2-3的
枕大神经，
枕
小神经和耳大
❖ 4、 头颅骨膜
❖ 颅底骨膜对疼痛均敏感
❖ 5、其它结构
❖ 头皮、皮下组织、帽状腱膜、外耳、中 耳、牙齿等对疼痛敏感，颅骨静脉对疼 痛敏感，颅骨、颅外静脉对疼痛不敏感
（二） 颅内的痛敏组织
❖ 1、颅内血管 ❖ 硬脑膜中动脉对疼痛最敏感，颈内动脉、
五、头痛诊断的思路
（一） 详细采集病史
❖ 头痛的病因复杂，不少类型的头痛缺乏体征如 偏头痛、头部神经痛，紧张性头痛、颅腔脑外 伤后头痛、中毒后头痛等，临床医师进行头痛 的诊断与鉴别时首先应明确病人头痛症状的实 际性质，病史采集是头痛鉴别诊断的第一步， 也是最主要的一步。必须通过详细询问病史， 有时需要家人协助提供病史才能对头痛作出确 切诊断。病史中应注意有否全身内脏，五官疾 病，有否外伤，中毒史，有否精神因素，家族 史等。
❖ 3、血管收缩
蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产 生的去甲肾上腺素、5-羟色胺等血管收 缩物质；偏头痛病人血小板聚集性增高， 也释放至血管收缩物质，引起头痛。
（二）神经受刺激或病损
❖ 1、三叉神经或枕神经毗邻组织病变的激 惹、挤压、牵引；
❖ 2、神经本身的炎症和病损如枕神经炎、 肿瘤压迫。
（三）脑膜受刺激