序号 时间
来访对象
学校心理咨询室台帐
事由概述
咨询员 备注
注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
班级心理辅导记录
辅导地点：
辅导时间：
班主任：
学生姓名 辅导缘由：
班级
性别
年龄
备注
初步分析： 辅导过程：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
沟通感悟：
咨询员：
与教师沟通记录
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
教师姓名 备注
沟通事由：
性别
学历
职业
初步分析： 沟通过程：
沟通效果：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
沟通感悟：
咨询员：
建议事由：
给学校领导的建议
年
月Leabharlann 日建议内容：建议效果： 咨询员：
江苏省心理学会发展心理专业委员会制
学生心理档案内容
1、基本情况
姓名 民族 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长
班级 籍贯
性别 学习情况
出生年月 健康状况
2、家庭情况
称谓
父 母
年
姓名
学历 职业 爱好与特长
龄
个性 特点
你对他(她)的喜爱程度 喜爱 较 无 不
喜爱 所谓 喜爱
继父母 （或） 养父母 情况
3、学习经历
南京市学校心理咨询室必备档案资料
目录
1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
咨询感悟：
咨询员：
年
来电者姓名 学生姓名 备注
来电者自述：
心理咨询记录(电话)
月
日自
时
分始，
时
分结束。
性别 班级
与学生关系
职业
性别
年龄
初步分析： 通话过程：(可用“X”代表来电者，用 “S”代表咨询员。 )
咨询效果：
预约下次咨询时间：
年
月
日自
预警时间 预警对象 预警内容：
心理预警记录
预警方式
预警缘由： 预警效果： 咨询员
年
教师姓名 备注
教师自述：
教师心理援助记录
月
日自
时
分始，
时
分结束。
性别
学历
职业
初步分析： 援助过程：
援助效果：
预约下次沟通时间：
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
援助感悟：
咨询员：
起止时间
在何校学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
较
不太 不
喜欢
一般
喜欢
喜欢 喜欢
4、成功与失败经历
序号
1 成
2 功 经3 历4
5 6 1 失2 败3 经4 历5 6
时间
事
件
4、自我评价
人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
5、困惑与烦恼
时
分始，
时
分结束。
咨询感悟：
咨询员：
姓名 民族 家庭住址 寄住住址 主要表现：
高危学生情况记录
班级 籍贯
性别 学习情况
出生年月 健康状况
初步分析： 转介情况：
与家长沟通记录
年
月
日自
时
分始，
时
分结束。
家长姓名 学生姓名
备注 家长自述：
性别 班级
学历 性别
职业 年龄
初步分析： 沟通过程：
沟通效果：
辅导效果： 辅导感悟：
年
成 姓名
员 列
性别
表 班级
团体心理咨询记录
月
日自
时
分始，
时
团体简介
咨询次数 第 次 咨询缘由：
备注
分结束。
咨询过程：
咨询效果： 咨询感悟： 咨询员：
心理咨询记录(面询)
年
月
日自
时
分始，
时
学生姓名 咨询次数 第 次 咨询缘由：
班级 备注
性别
分结束。
年龄
学生自述：
初步分析： 咨询过程：