肝硬化食管胃静脉曲张出 血的防治
——2015年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》
兰大一院感染科
几个概念
◆ 门静脉高压症 （Portal hypertension, PHT）——
是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组
临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。
◆ 上消化道出血——Treitz韧带以上的消化道，包
★ 门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支
正常门静脉压力: 13-24cmH2O
门静脉高压:
30-50 cmH2O
压力不超过25cmH2O时，食管胃底曲张静 脉很少破裂出血。
肝静脉压力梯度（HVPG）
定义——经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离
压，两者之差即为HVPG，反映门静脉压力的大小。
正常值：3-5mmHg HVPG>5mmHg：存在门静脉高压 HVPG>10mmHg：可发生静脉曲张 HVPG>12mmHg：可发生EVB HVPG>20mmHg：提示预后不良
旧版推荐H2RA及 PPI用于辅助治 疗，新版则仅推
荐PPI。
推荐意见：PPI可提高止血成功率、减少内镜治疗后溃
疡及近期再出血率，作为合并胃粘膜病变或内镜治疗后 的辅助治疗。
内镜下治疗
目的：控制肝硬化急性食管静脉曲张出血及尽可能使
静脉曲张消失或减轻，防止其再出血。
适应症：
急性食管静脉曲张出血
外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血
对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹 膜炎、肝癌和死亡有预测价值。
食
管
胃
静
脉
曲
张
和
出
血
患
者
的
自
然
病
程
（>20mmHg：预后不良）
食管胃静脉曲张出血的诊断
金标准——食管胃十二指肠镜（EGD）检查
出血12-24小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性 出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但 有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。
肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁 用非选择性β受体阻滞剂。
总结
建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜
推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜
一级预防中推荐使用非选择性β阻断剂或食管曲张静脉 套扎治疗（EVL）
急性静脉曲张出血药物与内镜下治疗联合应用是最合理
药物治疗
抗生素
◆ 对肝硬化急性静脉曲张破裂出血的患者应短期使用抗生素 ◆ 首选头孢三代类抗生素——新旧指南区别 ◆ 若头孢三代过敏，则选择喹诺酮类抗生素 ◆ 疗程：5-7天。
推荐意见： 抗菌药物可降低食管胃静脉曲张再出血率及出血相
关病死率，作为肝硬化急性食管胃静脉曲张出血的辅助治疗。
药物治疗
质子泵抑制剂（PPI）
Wilson 病
酒精性肝硬化
门/脾静脉血栓
原发性胆汁性肝硬化 (PBC)
Budd–Chiari 综合征
原发性硬化性胆管炎 (PSC)
结节病
药物
自身免疫性肝炎
工业毒物
门静脉解剖学特点
★ 门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：
—— 流入的血量 —— 流出的阻力
★ 门静脉系位于两个毛细血管网之间
—— 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网 —— 另一端是肝小叶内的肝窦
PLT<50 输血小板 FIB<1g/L、INR>1.5倍 输凝血因子
输血目标值：
维持血流动力学稳定并使Ｈｂ在6ｇ／dL以上
有效血容量恢复的指征
收缩压 90-120mmHg 脉搏<100次／min 尿量>17ml/ｈ 临床表现：神志清楚／好转，无明
显的脱水貌
药物治疗
➢早期降门脉压药物
➢ 血管加压素
容量复苏
？ 限制性容量复苏
血容量恢复过快会导致门脉压力升高，增 加再出血和死亡率 稀释性低凝血症 避免过于积极的用盐水复苏，致再次出血， 加重腹水或其它部位液体聚积
输血指征
8版内科书
★ 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 ★ 失血性休克 ★ HB<70g/L或血细胞比容<25%
NICE推荐：
一级预防—中、重度静脉曲张
1、如果没有出血但是具有出血的高风险（Child分级B/C级或存
在红色征），推荐使用非选择性β阻断剂或食管曲张静脉套扎
治疗（EVL）预防首次静脉曲张出血；
2、如果没有出血且没有出血的高风险，推荐首选非选择性β阻
断剂，当存在β阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时， 应考虑行EVL。
★ 建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次 胃镜。
★ 推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。
新旧指南对于随访建议的区别
旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3 年检查1次胃镜，新版更新每2年检查1次。
旧版建议失代偿期肝硬化患者每1年检查1次胃镜
，新版更新为0.5-1年检查1次。
括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。
上消化道出血的病因
（80%的病人可找到出血的病因）
诊断
百分比（%）
消化性溃疡
35～50
胃十二指肠糜烂
8～15
食管炎
5～15
食管胃静脉曲张
5～10
Mallory-Weiss撕裂
15
上消化道恶性疾病
1
血管畸形
5
罕见病因
5
几个概念
◆ 食管胃静脉曲张出血 (esophageal and
非静脉曲张出血 （20%左右）
120h内85-90%止血 成功
出血原因不明或有急诊内镜条 件，早期内镜诊治，无急诊内 镜条件，三腔二囊管压迫止血
常规血液检查、配血， 维持有效循环血容量
快速建立有效的静脉通路， 估计失血量，判断病情， 生命体征不稳定者入住ICU
监护及液体复苏条件下，早期 在全麻插管下内镜诊治。
外科手术
HVPG＞20mmHg但Child A级的患者可行急诊分流术 Child B级的患者多考虑实施急诊断流术 Child C级的患者决定手术应极为慎重（病死率≥50%） 分流术在降低再出血率方面非常有效，但增加肝性脑病的 风险，且与药物及内镜治疗相比，并未改善生存率 对Child C级者肝移植是理想的选择
一级预防中的六个不推荐
➢ 硝酸酯类（不论单用或与非选择性β阻断剂连 用）
➢ 使用螺内酯 ➢ 使用ACEI／ARB类药物 ➢ 非选择性β受体阻断剂与EVL联合预防 ➢ 分流治疗（外科手术或TIPS） ➢ 内镜下硬化治疗
➢ 复苏和初步治疗 ➢ 药物治疗 ➢ 内镜治疗 ➢ 介入及外科治疗 ➢ 预防并发症
二级预防方案
急诊手术或 TIPS挽救治疗。
长期随访，跟踪治疗， 病因治疗，检测肝癌
二级预防
预防目的：根除食管曲张静脉，减少再出血
率及病死率。
◆ 再出血的危险因素：
肝硬化 Child-Pugh C 级 门静脉血栓或癌栓 重度静脉曲张（直径>20 mm）
HVPG>18mmHg可能是食管胃静脉曲张再出血最可靠的预测指标。
既往有食管静脉曲张破裂出血史
推荐意见：药物治疗失败者，根据医院现有的技术条件和医生的经
验，早期实施内镜或TIPS治疗。
内镜下治疗
静脉曲张套扎治疗 （EVL）
内镜下治疗
曲张静脉注射治疗 (EIS)
内镜下治疗
药物与内镜下治疗联合应用是急性静脉曲张出血最 合理的治疗方法；
食管静脉曲张首选EVL，次选EIS；胃底静脉曲张首 选组织黏合剂闭塞治疗；
二级预防
预防时机： 预防方法：
既往有EGVB病史的患者
★ 药物治疗
急性EGVB终止后5天的患者
★ 内镜治疗 ★ 非选择性β受体阻滞剂联合内镜治疗 ★ 外科手术 ★ 经颈静脉肝内门体静脉分流术（Tips）
二级预防
◆ 未接受一级预防的患者，二级预防可选择非选择性β受 体阻滞剂或内镜单独治疗或二者联合治疗；
◆ 对于已接受非选择性β受体阻滞剂一级预防应答差的患 者或不能耐受者，可改为内镜治疗；
◆ 如果内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用5-单硝 酸异酸梨酯。
二级预防
TIPS、外科手术可作为Child-Pugh A/B级患者药物或 内镜治疗失败的挽救治疗；
Child-Pugh C级者优先进入肝脏移植等待名单，选择 合适的二级预防方法作为肝移植的过渡桥梁；
推荐意见：Child-Pugh A/B 级患者，药物或内镜治疗失败者，早期
外科手术仍是控制急性食管胃静脉曲张出血的有效方法（A，1）。
预防并发症
预防低蛋白血症 预防感染 预防腹水、肝性脑病、自发性腹膜炎 保护肾脏功能 防治水与电解质、代谢紊乱
肝硬化急性上消化道出血患者
早期应用血管活性药 物：生长抑素及其类 似物或特利加压素
EGVB治疗原则
预防初次出血：一级预防
控制急性出血：
预防再次出血：二级预防
改善肝功能储备：
目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中
－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生， 提高生存率。
一级预防—无静脉曲张
1、不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现；
2、初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2年复 查EGD；
一般急救措施
禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧， 避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定 开放周围静脉通路（至少2条）/中心静脉通路 吸氧，禁食水 监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期复查RBC、HB、BUN等 必要时留置胃管、尿管、气管插管