青田县人民医院大剂量或长期激素治疗知情同意书
患者姓名
性别
年需要进行治疗。具体治疗药物为：
治疗潜在风险和对策
由于您疾病的严重性和复杂性，我们认为你有使用糖皮质激素的必要性，但是糖皮质激素有显而易见的副作用，尤其在剂量过大、治疗时间过长的情况下可出现不良反应。有时不良反应甚至是严重的。您有权知道使用糖皮质激素的目的、药物副作用等具体内容。在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，我们不能对您进行糖皮质激素的治疗。您有权接受或拒绝本次治疗。
使用激素可能出现的副作用：
(1)并发或加重感染：因激素抑制机体防御反应，加之基础病等因素的影响，造成机体对多种病原体的抵抗能力下降。很易造成各种感染，患者感染的现象会明显增多。
(2)中枢神经并发症：激动、失眠、抑郁、依赖性等。
(3)内分泌及代谢系统：向心性肥胖、糖尿病、性欲减退，月经失调及多毛等。
(4)消化系统：轻者腹胀、腹痛、泛酸，重者发生溃疡、出血和穿孔。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
(5)心血管系统：心悸、高血压、动脉硬化等。
(6)运动系统：骨质疏松、骨无菌性坏死和肌病等。
(7)皮肤表现：面部红斑、紫纹、薄而易脆的皮肤等。
(8)对下丘脑—垂体—肾上腺皮质系统的抑制作用：抑制儿童生长发育，负氮平衡，钙、钾负平衡。
(9)其他：诱发白内障、青光眼、伤口愈合不良等
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：