患者或授权委托人签字：______________签字日期：____________时间_______
患者签字：____________近亲属（或患者的法定监护人、授权委托人）签字：_____________
与患者关系：_______________
签字日期：____年_____月_____日签字地点：_________________时间___________
医师签字: _______________签字日期：_________________
______________________________________________________________________________。
本病例主要高危因素：______________________________________________________________________________。
□4、腓骨肌腱撞击综合征。
□5、腓肠神经炎或损伤。
□6、距下关节创伤性关节炎，跖腱膜炎，疼痛，活动受限。
□7、伤口延迟愈合，不愈合，皮瓣坏死，需二次手术闭合伤口。
□8、跟骨缺血坏死，或出现Sudeck骨萎缩。
□9、一期或二期距下关节融合可能。
□10、术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内。
□11、术中根据具体情况有需要植骨（人工骨）可能。
与患者关系：_______________
签字日期：____年_____月_____日签字地点：_____________时间_______________
医师签字: _______________签字日期：_________________
特殊处理
【患者标本处置授权】
本人□同意/□不同意授权医师对手术切除的病变器官组织和取出的标本、物品进行适当处置，包括病理检查、科学研究和按医疗废物处理等。
【建议拟行手术方式】_________________________________________________________
【拟行手术目的及原因】
□明确诊断□祛除病灶□缓解症状
其他：________________________________________________________________________。
【不同意】
医师已经将手术治疗疾病的必要性或紧急性，以及上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解手术对我疾病治疗的重要以及后果，但经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗，并且愿意承担因不施行手术（操作）而发生的一切后果，特此签字声明。
患者签字：________ห้องสมุดไป่ตู้___近亲属签字（或患者的法定监护人、授权委托人）：_____________
其他：_________________________________________________________________________。
您具有手术适应症，我们建议为您施行手术治疗，基于现在医学技术的局限性，除上述告知内容外，还有一些罕见、特殊、不可预测的并发症与医疗风险，医师不可能做到在此全面的告知，请您理解。
术中根据患者病情，医生有可能扩大、增减手术范围，或者改变原手术计划的方式，特此向您告知。
同意（患者或近亲属签名）________________________日期_______时间_____
【手术治疗后应当注意的主要事项】_____________________________________________
【治疗方案】
针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式：
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_______________________________________________________________________________
【手术可能发生的并发症和不良后果及采取相应的主要治疗对策原则】
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，特此向您告知如下内容：
□1、骨质压缩严重，复位不满意，术中改变手术方案。
□2、骨折粉碎，无法坚强内固定。
□3、手术后感染，骨髓炎，跟骨骨质吸收。
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患者知情选择
【同意】
医师已经将上述第___项至第___项医疗风险向我详细告知，我已充分了解病情并知道手术是创伤性治疗手段，术中术后可能发生医疗风险及其他不可预见的危险情况，我同意接受手术并授权委托医院为我实施手术，同时我授权在术中如发生紧急情况来不及做知情告知时，为保证本人的最大利益，医师可以按照医学规范进行应急处置，实施必要的医疗抢救措施。
（注：本同意书中所涉及选择项目，均在□内打“√”，不选择的项目打“×”，请勿空白。）
一般项目
患者姓名________性别_________年龄_________
科室________病房_________床号_________
医师告知
【术前诊断及主要病情介绍】______________________________________________________
______________________医院
跟骨骨折手术知情同意书
病案号______
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！
您因病需在医院实行手术治疗，医师特向您或近亲属、及您授权委托人详细介绍疾病诊断情况、治疗方案、治疗措施、重要检查和治疗措施的目的及可能结果、预后、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医药费用等情况。