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பைடு நூலகம்
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教育
风险评 估
皮肤评 估
营养评 估与管
理
压疮预防 制定计划
皮肤护 理
便失禁、 潮湿管
理
摩擦力 剪切力
管理
压力重 新分配
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我科使用Braden评估量表
压疮braden评分表.ppt
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入院病人压疮危险分析流程
新病人入院
判断是否压疮高危病人
是
否
用Braden评估表进行评分
低危 15-18分
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在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性 损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地 描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前 的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述 完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。 由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的
范畴，这导致了一些混淆。 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字 替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去 除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性 压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
中危 12-14分
高危 12分以下
填写高危压疮报表 并在护理记录单上记录
纠正存在的问题
活动方式 活动能力
感觉 潮湿
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营养
压力 摩擦力 剪切力
对患者及家属进行 压疮健康宣教
责任护士关注 患者情况
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目前临床存在的主要问题
评估不够重视
评估后未制定护理计划或有计划 未实施
压疮存在漏报现象
护理人员、患者或家属在压疮预防 与护理使用一些不恰当的方法
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂 掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除 足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期 还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂 （表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和 波动感）不应去除。
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深部组织压力性损伤：持久
性非苍白性发红、褐红色或
紫色变化
完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不 可用于描述血. 管、创伤、神经性伤口或皮肤病。 15
擦伤）。
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3期：全层皮肤缺损
全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和 边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富 的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行 或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨 和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺 损的深度，则为不可分期压力性损伤。
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谢谢！
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附加的压力性损伤定义
医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了 损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤， 是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而 导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医 疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述 分期系统进行分期。 粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相 应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损 伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分 期。
局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑， 深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者 感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤 改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色 或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存 在深部组织损伤
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2期：部分真皮层损失
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活 性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整 的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未 暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤 往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切 力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁 性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性 皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，
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4期：组织全层缺失
全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可 见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织 缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
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不明确分期压力性损伤：掩盖 了全层组织和组织全损
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压力性损伤定义
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器 械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现 为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。 损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力 联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的 耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合 并症以及软组织情况的影响.
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1期：指压时红斑不会消失
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压疮新概念—压力性损伤
美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术 语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系 统。