民族
出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位
联系
电话
母亲
姓名
单位
联系
电话
上学期间家庭住址
１．个人及家庭成员近期（1４天内)是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州(若有,请简要说明情况)
2．个人及家庭成员近期(14天内）以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况)
3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于,请注明为确诊病例或疑似病例,并报告病史)
4.个人认为是否属于高危人群
5．寒假健康情况(有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）
6.目前健康状况
家长/学生签字
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报日期
_____＿_＿_学校（幼儿园)教师个人健康登记卡（模板)
姓名
性别
民族
政治面貌
出生年月
手机号码
工作岗位
家庭地址
1．个人及家庭成员近期(1４天内)是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州(若有,请简要说明情况）
2.个人及家庭成员近期(14天内)以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有,请简要说明情况)
3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于,请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）
４.个人认为是否属于高危人群
5.寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状)
６.目前健康状况
本人签字
填报日期
_____＿___学校(幼儿园)学生个人健康登记卡（模板）
班级: 班主任：
学生
基
本
信
息
姓名
性别