调查笔录
调查时间：年月日午点分至点分调查地点：
调查人姓名单位
记录人姓名单位
被调查人姓名身份证号码
住址联系电话
问：我们是司法局司法所工作人员，受市司法局矫正执法大队指派，现就社区矫正审前社会调查相关事项对你进行调查核实，希望你如实反映情况。

根据有关规定，你有权提出对办案人员的回避申请，有权核对调查笔录，对笔录记载有误或者遗漏之处有权提出更正或者补充意见。

如果你回答的内容涉及商业秘密或个人隐私，我们司法行政机关将予以保密。

以上内容你是否听清楚？
答：
问：你是否申请我们调查人员回避？
答：
问：某某是你村的村民吗？
答：
问：你与某某是什么关系？
答：
问：请介绍一下某某的家庭成员以及家庭成员目前的基本情
况？（家庭成员的具体工作）
答：问：他家目前的住房情况如何？有无其他房产？
答：
问：据你所知，某某以前是做什么工作的？其家庭目前的经济来源以何为主？家庭年收入情况？总体家庭经济状况如何？有无汽车等资产?
答：
问：入狱前某某同家里主要家庭成员的关系如何？与邻里关系如何？
答：
问：入狱前某某在村里表现如何？村民对其有何评价？答：
问：法院对某某的判决中有并处罚金（或民事赔偿金），某某是否已经履行完毕？依你对他家庭经济情况的了解，某某目前有没有履行能力？
答：
问：如果对某某实行社区矫正，你认为你村的大部分群众会有什么不满或反对的情绪吗？
答：
问：其他有无补充？
答：
问：以上笔录你看后于你刚才所讲的是否相符？
答：
被调查人核对时间：年月日调查人员签名记录人员签名。