第十八章记录一、选择题：１、哪项不属医疗文件记录的意义DA、沟通B、评估病员C、考核D、准确２、医疗文件记录的原则哪项不妥：DA、及时、准备B、完整、简明C、字迹清晰D、调查研究３、为使医疗文件记录的准确哪项错误：DA、病员的基本资料必须正确无误B、记录的内容必须真实、明确C、记录者必须是执行者D、错误处用修正液更改４、病员入院后多长时间内必须完成护理评估：CA、10hB、20hC、24hD、30h５、哪项除外属于必须记录和报告的内容：CA、经解释后病员仍拒绝接受护理、治疗其原因B、提供护理、治疗后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征C、病员接受探视的情况D、意外事件发生经过６、日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写的表格有：CA、体温单B、医嘱单C、病区报告D、病程记录７、病区交班报告书写时，首先应写的内容是：DA、新入院病员情况B、病区内重点护理病员情况C、特殊治疗后病员情况D、离开病区的病员情况８、当医嘱内容不详时护士应：CA、拒绝执行B、凭自己的经验执行C、询问主治的医生后执行D、询问护士长后执行９、执行医嘱下列哪项正确：DA、一般情况下可执行口头医嘱B、医嘱须隔日仔细核对一次C、需下一班执行的，注明即可D、医嘱须经医生签字后方为有效10、关于医嘱种类的解释，下列哪项不对：BA、长期医嘱有效期在24h以上B、临时备用医嘱在24h以内C、长期医嘱医生注明停止时间后失效D、长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效11、属于临时医嘱的一项：CA、青霉素80万u ,im, q6hB、庆大霉素8万u,im,bidC、阿托品0.5 mg,iH,stD、一级护理12、属于长期备用医嘱的一项是：AA、度冷丁50mg,im,prnB、安痛定2ml,im,sosC、阿托品0.5mg,iH,stD、普食13、正确执行医嘱下列哪项除外：CA、临时医嘱应在短时间内执行、一般只执行一次B长期医嘱执行后应在标记栏内用红钢笔划钩C、凡医嘱超过三页应重整，重整时应在原医嘱的最后一行下面划一红线，在红线下用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以下的有效医嘱按原时间顺序抄于线下D、定期执行的长期医嘱转抄时应注明具体执行时间14、下列哪项医嘱属长期备用医嘱：DA、低盐饮食B、安眠酮0.2g，PO.SOSC、速尿5mg,im,stD、吗啡25mg,im,prm15、书写病区报告时，对新入院病人哪项不需叙述：DA、主要症状B、发病经过C、入院后处理D、家属的一般意见16、处理停止医嘱时，治疗单、大小药卡注销后，在停止时间栏内：A、划蓝钩标记B、划红钩标记C、用铅笔划钩D、用红笔写“取消”二字17、为分娩病员重整医嘱时，错误的一项是：DA、在最后一项医嘱下，用红笔划一横线B、红线上有空格则从左到右顶格划一红斜线C、重整者签上全名D、将需继续执行的长期医嘱按原顺序抄录18、护士将长期医嘱转抄至执行单上之后，用什么方法表示医嘱已执行：CA、通知医生此医嘱已执行B、通知护士去执行医嘱C、在医嘱本标记栏内划上红钩D、在执行单上注明转抄者的姓名19、住院病案不包括：CA、护理记录B、检查报告单C、病区报告D、体温单20、下列哪项不嘱于医嘱的内容：DA、隔离种类B、护理级别C、饮食种类D、病人体位21、关于住院病案的书写，下列哪项不妥：BA、可用红、蓝钢笔书写，但应根据要求进行选用B、不可涂改，但可认真地剪贴修补C、文字通畅，简明扼要D、记录者应签全名22、住院病案首页为：CA、医嘱单B、入院记录单C、体温单D、入院通知书23、出院病案首页为：AA、入院记录单B、体温单C、出院通知D、出院小结24、特别护理记录单适用于哪类病员：BA、即将出院的B、危重病员C、分娩后的D、新入院的25、出水量的记录应包括：AA、尿量B、饮水量C、输液量D、鼻饲量26、哪项除外是入水量：AA、引流量B、输入液量C、饮水D、饮食27、交班报告一般由谁书写：BA、护士长B、值班护士C、高年资护士D、实习护士28、医疗护理记录不包括：BA、记录及时，准确B、描写生动、形象C、书写真实、完整D、医学术语确切、简明29、医嘱一般：CA、每周核对1次B、每小时核对1次C、每天核对1次D、每周核对3次30、在体温单40—42℃之间填写哪项是错的：AA、患病时间B、入院时间C、手术时间D、出院、死亡时间31、医疗文件书写时不用铅笔是因为：BA、看不清B、易被涂改C、颜色不好看D、不方便32、哪项除外用红笔书写：DA、“重整医嘱”B、“转入医嘱”C、未用D、执行医嘱后护士签名33、哪项不是执行医嘱时的注意事项：BA、特殊情况下可执行口头医嘱Ｂ、凡已写在医嘱本上的医嘱，不需执行，由医生在该项医嘱上标记栏内用蓝笔写“取消：C、需下一班执行的临时医嘱要交班D、长期备用医嘱应用前应查看前次用药时间34、关于病室报告的书写，错误的一项是：DA、全面了解病人情况，作好记录B、早班用蓝钢笔写C、中班和夜班用红钢笔写D、新入院病员应用蓝笔注明“新“35、书写护理记录单，哪种病员是没必要的：DA、低热的病员B、病重、手术、特殊治疗的病员C、需要严密观察的病员D需要记录出入量者36、关于停止医嘱的处理，错误的一项是：DA、把相应的药卡上的有关项目注销B、把相应的治疗单上的有关项目注销C、把相应的注射卡上的有关项目注销D、在医嘱单停止时间栏内，用蓝笔画钩标记37、护理记录单的记录方法正确的是：DA、眉栏填写夜间用蓝笔B、日间用红笔书写C、夜间用蓝笔书写D、总结24h出入量后记录于体温单上38、下列哪项不属于手术后病员的交班内容：DA、何种麻醉下施何种手术B、术后清醒时间C、伤口及血压情况D、术前治疗状况39、病案组成哪项除外：AA、护理病案B、住院病案C、门诊病案D、检验报告单40、书写交班报告要求哪项除外：AA、详细描述病情B、书写内容要全面、真实C、字迹要清晰，不得涂改D、日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写41、有关医嘱正确的论述哪项除外：CA、护士在执行中须检查核对B、是护士完成治疗计划核查的依据C、医嘱由护士撰写D、医嘱单在填写，执行中必须严肃认真42、整体护理表格的首页是：CA、病员问题项目表B、标准护理计划表C、入院病员护理评估表D、标准教育表二、名词解释：1、长期医嘱：有效时间在24小时以上至医嘱停止。
2、临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立却执行（St），一般只执行一次。
3、备用医嘱：为12小时内有效，病情需要时才执行，过期末执行则失效的医嘱。
4、长期备用医嘱：（prn）：指有效时间在24小时以上，医生注明停止日期后方失效，病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间的医嘱。
5重整医嘱：凡长期医嘱栏或临时医嘱栏写满时，或医嘱超过三页应重整。
三、填空题：1、护理记录是护理人员对病人的（病情观察）和实施（护理措施)的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分之一。
2、记录最主要的目的是便于医护人员阅读评估（病员的需要），了解病员的（治疗护理全貌），达到彼此沟通的目的。
3、医疗文件记录的原则（及时）（准确）（完整）（简明扼要）（字迹清晰）为书写各项护理记录应遵循的基本原则。
4、记录内容必须（真实）明确以做为法律证明文件。
5、记录内容应为（客观事实），尤其是对病员的主诉和行为应据实描述，不应主观解释和偏见资料。
6、记录者必须是（执行者）。
7、有书写错误时，应在错误处（划线删除）-并在上面（签名）。
8、医嘱的种类分（长期医嘱）（临时医嘱）（备用医嘱）。
9、临时医嘱一般要在医嘱开出后（10分钟）内完成。
10、长期医嘱有效期在（24h以上）时间有效。
1．临时医嘱的有效时间在（24）小时之内，一般执行（1）次。
11、体温不升者，于（35）℃横线处划一蓝点，并于蓝点处向下划（箭头），长度不超过两小格，再与相邻温度相连。
12、物理或药物降温半小时后测量的体温以（红圈）表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用（红虚）线与降温前温度相连，下次测得的温度用（蓝）线任与降温前的温度相连。
13、凡危重、（抢救）、（大手术后）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
5、凡转科、（手术）、（分娩）的患者或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。
14、书写病室交班报告时，先写（离开病室）的患者，再写（进入病室）的患者，最后写（本班重点）的患者。
同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
四问答题：1、医疗文件记录的意义是什么？（一）及时：除非有指定时限，如入院护理评估要求于病人入院后24小时内完成执行任何治疗，护理后应及时记录，不得拖延或提早，更不能漏记（二）准确：1、病人的基本资料必须正确无误2、记录内容必须真实、明确3、记录内容应为客观事实，尤其对病人的主诉和行为应据实描述4、记录者必须是执行者5、记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间、而非事先排定的时间6、有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名。
（三）完整：1、眉栏、页码必须首先填写2、各项护理记录，应逐项填写，避免遗漏3、记录应连续、不留空白、以防添加2、怎样才能保障记录？3、医嘱处理时应注意什么/（1）医嘱必须经医师签名后才有效，除非抢救、手术过程中，一般不执行口头医嘱，执行时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱，（2）对有疑问的医嘱应查询清楚后执行，（3）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱、不得贴盖，涂改、应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名，（4）医嘱应每一班小查对、每一周大查对一次并用红钢笔签查对时间和查对者姓名（5）凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录本上注明。
五、论述题患者刘某，女，22岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液痰，咳时伴胸痛，急诊收入院。
查体：体温39.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，两肺底可闻及干湿啰音，心（一），腹（一）。
医嘱：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万单位静脉点滴bid。
1、请问上述医嘱各属于哪一类？答：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素400万单位静脉点滴bid属于长期医嘱。
2、各类医嘱有何特点？答：（1）临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。
3、如何处理各类医嘱？答：（1）长期医嘱处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。
护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签上全名。