医院职能科室医疗质量与安全管理目标内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）医院职能科室医疗质量与安全管理目标第一部分：门诊部质量管理目标一、质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

二、相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.门诊病历合格率≥90％。

3.门诊处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

第二部分：护理部质量与安全管理目标一、具体目标（一）临床护理质量1、建立院科二级护理质量小组，职责分工明确。

护理部每月组织全院护理质量检查。

科室每月开展自查并有活动记录。

2、基础护理合格率≥90%。

3、危重病人合格率≥90%。

4、每月护理质控检查综合评分≥85分。

5、病人对护理工作满意度≥95%。

6、护理文件书写合格率≥90%。

7、护理技术操作合格率≥90%。

（二）护理安全1、有护理不良事件上报制度，有原因分析，并落实整改措施。

2、重症监护、手术病人、意识不清、急诊抢救、输血等病人建立腕带制度，正确识别患者。

3、严格执行手卫生制度，洗手规范达标率100%。

4、严格执行特殊药品（毒、麻、精、放射性）使用管理制度，高危药品存放有明显标识。

5、急救物品齐全，处于应急备用状态。

每日有检查记录。

6、建立患者意外事件、压疮、跌倒防范管理制度并实施到位。

7、每月召开护理质量安全会议，讨论并有记录。

（三）培训学习1、一年内选派护士长外出接受管理培训，培训率≥50%。

主管护师及以上人员继教参与率≥90%。

护士、护师参加学历教育或规范化培训≥50%。

2、核心护理制度、应急预案每季度组织培训或演练，护理人员知晓率100%。

3、护理部每季度组织三次护理业务学习一次，参与率≥95%。

各护理单元每月组织疾病护理查房和业务学习一次，参与率100%。

4、每月组织操作培训和护理技能考核一次。

5、护理部每年组织护士急救仪器使用培训四次。

6、新护士上岗前培训率达100%。

7、在岗护理人员35岁以下（含35岁）理论考试每月1次，参与率≥95%，合格率≥85%；35岁以上每年理论考试2次，参与率≥95%，达标率100%。

（四）护理服务1、开展优质护理服务4个病区。

2、各科患者健康宣教覆盖率100%3、一年内护理过失投诉≤1起，无护理服务态度投诉。

二、考核标准1、《护理质量管理检查评分表》2、《分级护理质量评价标准》3、《基础护理评分标准》4、《健康教育专项检查评分表》5、《急救药品、物品及器材管理评价标准》第三部分：医院感染管理科质量与安全管理目标一、具体目标1、有医院感染管理领导小组和管理方案，（各科主任为科室感染管理督导员）有工作计划工作总结，预防措施有检查记录2、有相关的法律文件3、预防控制：有各项制度及相关管理制度4、有医院感染突发事件的预案5、建立抗菌药品临床使用与管理制度为患者组织医务人员学习相关文件，使医务人员合理使用合理治疗6、传染病报告管理开展传染病知识的学习培训，有培训资料定期考试，传染病网络直报率达100%，做到杜绝迟报、漏报，严格执行报告时限。

7、无菌操作消毒器材符合国家规定，有关科室空气物体表面等监测有感染病历监测诊断的报告制度，无漏报。

8、医疗废物管理有制度。

9、院感染性疾病科有完善的管理制度，能适应突发性传染性疾病的预防、处理和治疗。

10、院感组织健全、有院感控制方案、管理制度和考评办法，并定期通报。

11、加强对医院感染的控制与管理，建立三级监控网络，有方案、措施、目标及活动记录。

12、病区要建立严格的消毒、隔离和法定传染病登记报告制度。

加强对住院病人院内感染的监控，落实医院有关合理使用抗生素管理办法。

二、相关质控指标1、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

2、清洁手术切口感染率≤1.5％。

?3、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时）。

?4、住院患者抗菌药物使用率≤60％。

?5、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。

?6、一人一针一管一用一灭菌执行率100%。

?7、医院感染现患率≤8％。

?8、法定传染病报告率100％。

?9、手卫生依从性、洗手方法正确率≥80％，手术科室、重点部门洗手方法正确率100%。

第四部分：医务科质量与安全管理目标一、质控指标：原则为医疗质量控制第一责任人，充分发挥三级质控网员的作用，实行目标责任制管理，每月组织检查四次，科室每月自查不少于一次，有活动记录，有效果评价，有整改措施，每月将结果及时反馈，并定期向院领导和质量管理委员会汇报。

1、科室重视医务人员的素质培养，有开展业务学习的措施、计划，有活动记录。

2、强化终末质量管理，每份归档病历有科主任签名以示负责外，并有院病案质量管理委员会考评，实行丙级病历一票否决。

3、开展“三基”“三严”训练，每半年业务考核、技能考核，要求参考率100%，合格分85分。

4、有抗生素合理使用管理办法，科室有抗生素分级分线使用指征，临床抗生素使用率控制在50%以内，门诊处方抗生素使用比列控制在20%之内。

5、药剂科有严格的特殊药品、有效期药品管理措施，制定抗生素生物制品使用规范，开展用药指导与不良反应监测，合格率大于90%，开展抗生素合理使用、合理用药、合理检查、每月予以通报。

6、为确保各项规章制度的落实，组织有关职能科室，对各类人员岗位责任制执行情况定期不定期检查和监督。

7、各科室能积极完成各项公派任务，如抢救工伤、卫生救灾、卫生下乡、扶贫、义诊等。

二、环节质量管理1、加强门诊管理，改善服务态度，指导病人就医，完善相应措施。

2、门诊内、外、妇、儿科，条件允许时，每天要有主治医师医师以上人员出诊，其中内科、外科门诊每天应保证一名主治医师在岗，并承担指导低年资医师帮助解决疑难问题。

进修、实习医师不得单独出门诊。

3、严格执行门诊“首诊负责制”，严禁推诿病人，对疑难病人应及时请求上级医师或相关专科医师会诊，对初诊病人进行特殊检查，没有结束时，第二天持有关检查报告复诊时，应及时给予诊治，不得重复挂号。

若首诊医师不在，当班专科医师应予接诊，不得推诿。

4、门诊应保持就诊环境的卫生、清洁、建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度，认真做好门诊日志的登记工作。

5、急救通道24小时开放，急诊室人员、床位、设置、药品、器械、通讯、车辆配备等保证医疗、抢救、和转送病人的需要。

5、急诊值班医师在遇到急诊病人时，应尽快接诊，妥善处理。

实施紧急抢救时，若专科医师不在现场，其他医护人员应积极救治，对需要多科协作的紧急抢救，及时通知相关科室主任或医师，共同救治。

7、严格执行《病历书写规范》，新入院病人入院病历24小时内完成。

首次病程录由首诊医师当班完成。

8、严格执行《医嘱制度》，凡住院期间进行任何检查、会诊、换药和小治疗及护理项目等，均应有医嘱。

9、严格执行“三级查房”制度。

副主任（科主任）医师每周至少查房2次。

主治医师每天至少查房一次。

住院医师每天不少于2次，值班医师应巡视病房一次，重点查危、急、重、新病人，值班期间要做到对全科危重病人的病情心中有数。

10、严格执行病历讨论制度会诊制度，新入院病人一周内不能明确诊断者，必须组织疑难病例讨论或者院外会诊。

11、严格执行技术操作规程，各级医师进行任何技术操作必须严格按照《技术操作规程》进行。

12、加强对临床用血的管理，检验科要建立健全输血工作制度和技术操作规程，建立质量考核指标和质量信息反馈系统，严格执行用血报批制度和用血登记制度，严格执行输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查制度。

临床科室要严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血的管理办法。

13、加强手术审批，术前讨论及手术分级管理制度，疑难、危重、大手术、新手术术前必须会诊，讨论及报告审理。

对新开展的四类手术项目，必须提出可行性论证报告，执行率100%，手术室要加强对手术分级的管理并落实围手术期的监护制度。

14、病人出院后，科室要有专人负责病室的检查及归档，实施科内把关，进行终末质量监控，使病案归档合格率100%。

15、医技科室检查或检验要要求时间出报告，急诊或床边检查即时出报告，做好门诊登记工作。

16、放射科、CT、核磁室要坚持集体读片制度。

报告文书要书写规范诊断结果正确。

17、影像科室要做好资料登记、保管，建立必要的阳性病人回访制度，并落实。

危重病人、小儿检查时应有医护人员在场监护。

三、终末质量管理指标1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床）。

?2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80%?。

3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。

?4、入、出院诊断符合率≥95％。

?5、手术前后诊断符合率≥90％。

?6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。

?7、首次病程记录完成≤8小时。

?8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。

9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。

?10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

?11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。

?12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。

?13、住院病历首页各项信息正确率≥98％。

14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100%?。

15、重大手术、非计划再次手术报告率100%?。

16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100%?。

17、手术安全核查表落实并签字率100%?。

18、手术记录由术者完成≤24小时。

19、CT、核磁检查阳性率≥60%。

?20、大型X光机检查阳性率≥50％。

?21、急危重症抢救成功率≥80％。

?22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％。

?23、危急值报告率100%?。

24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件。

?25、治愈好转率≥90％。

?26、麻醉死亡率≤0.02％。

?27、产后出血率＜5%。

28、围产儿死亡率＜15‰?29、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

30、清洁手术切口感染率≤1.5％。