第21卷　第6期内蒙古民族大学学报(自然科学版)Vol.21　No.6 2006年12月Journal of I nner M o ngolia University for N atio nalities Dec.2006小肝癌彩色多普勒超声诊断进展斯琴高娃(内蒙古民族大学附属医院电诊室,内蒙古通辽　028000)摘　要:探讨研究小肝癌彩色多普勒超声诊断进展.目前超声发展较快的多普勒技术,三维成像技术在消化系领域诊断小肝癌有较大的进展,多普勒技术在显示低速血流和深部组织血流方面己有较高的灵敏性,有助于提高超声对良性病变的鉴别诊断,通过应用声学造影剂等手段,对微小肝癌及癌周卫星结节的诊断研究和判断肿瘤活性等方面,将会有重要的突破.随着仪器的改进,灵敏度的提高,高分辨二维超声结合彩色多普勒超声显像在诊断小肝癌有较大进展,超声引导下细针吸取细胞学诊断能迅速灵活准确地对肝脏肿瘤进行明确诊断.关键词:小肝癌;二维超声;彩色多普勒中图分类号:R735.7.7 文献标识码:A 文章编号:1671-0185(2006)06-0718-03Advance in Diagnosis of Small HepatocellularCarcinoma with Color Doppler UltrasonoscopeSiqingaow a(A ffiliated Ho spital,Inner M ongolia University fo r Nationalities,T ong liao028000,China)Abstract:Rapidly developing Doppler ultrasound technique and3-D imaging scanner have beenwidely applied to the diagnosis for the diseases of digestive system,such as small hepatocellularcarcinoma.High sensitivity of Doppler ultrasound examination to blood flow of low speed and deeptissue is helpful to differentiate benig n lesion from malignant lesion.Acoustical contrast mediummake it possible to study minute hepatocellular carcinoma,satelite tubercle surrounding corpus car-cinosus and activity of cancer cell.With the improvement of apparatus and the application of2-Dultrasound imaging scanner w ith high resolution combined w ith colo r Doppler ultrasonic imaging,the early diag nosis for small hepatocellular carcinom a w ill also be possible.The early and exact di-agnosis for malig nant tumo r of liver w ill be reliable throug h ultrasonically-guided fine-needlebiopsy of liver.Key words:Small hepatocellular carcinoma;2-D ultrasound imaging scanner;Color Doppler ultra-sonoscope近几年来,肝脏肿瘤的超声诊断,从B超到彩色多普勒超声成像、声学造影.三维超声以及超声引导下穿刺诊断等各种方法的应用,迄今在临床诊断中仍是以高分辨.高灵敏度的二维超声检查为主体,二维超声仍是肝脏肿瘤诊断的基础.随着B型超声诊断仪技术不断发展,对原发性小肝癌(直径<0.5cm,简称小肝癌)的检出率己明显提高,现就国内的发展状况作一概述.收稿日期:2006-01-08作者简介:斯琴高娃(1956-),女(蒙古族),内蒙古通辽人,副主任医师,主要从事临床彩色多普勒超声诊断研究.1　肝癌声像特征与病理基础〔1〕小肝癌声像特征:①多为外形完整、轮廓清楚的圆形或卵圆形的低回声团块,病变有少量的弱回声,这种回声图像在肝癌检查中有很高的诊断价值,因为除肝癌外,其它肝脏疾病很少出现.②外形完整,轮廓清楚的圆形强回声团块,这种回声图像有很高的诊断价值.③肿瘤边缘出现声晕圈,边缘晕圈是由于肿瘤对周围组织压迫以用纤维组织形成假包膜所致.④镶嵌样图像、后方回声增强和侧方声影对小肝癌的诊断也很重要.当肿瘤≤3.0cm 时,以低回声为主占75%,因肝癌结节较小时,肿瘤生长替代原有肝细胞组织及管道结构,无血管长入,无组织坏死,纤维组织增生等改变,使肿瘤内部界面增多,B 超回声图像呈增强型〔2〕.其回声增强顺序为低回声、等回声.强回声.100例肝肿瘤进行超声病理学研究表明:A 、一般纤维间质的量随病程延长而增多,回声逐渐增强.B 、一般纤维间质的多少及回声强弱与肿瘤大小成正比.综上所述肝癌肿块由小到大,生长快慢、肿瘤病理改变与B 超声像图有明显的关系.2　二维实时灰阶超声是肿瘤诊断的基础我国从1971年应用双稳态B 超、70年代后期采用实时灰阶超声迄今〔3〕,二维超声在肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断中一直起着主导地位,随着仪器的改进,分辨率、灵敏度的提高,目前对直径2～3cm 的局灶性病变都能良好显示,有的高性能仪器对0.5～1.8cm 直径的病变也同样能显示,问题是发现后的超声诊断和鉴别诊断尚难以完全解决〔3〕.如(1)小肝癌的诊断:目前对小肝癌的定义己从80年代<5cm 直径降至<3cm ,甚至0.5～1.8cm ,声像图上表现为低回声病变,偶而也有高回声的,关键是需与某些肝内小血管瘤.肝结核、肝结节病〔4〕.局限性肝内脂肪堆积、脂肪浸润少的小片肝组织以及找不到原发灶的单个转移小结节等的鉴别及肝硬化结节的恶变诊断问题,漏诊原因大多由于病变位于超声探测盲区,边缘处的小病变.探测时的疏忽等所致.(2)进展期肝癌:诊断大多不难,主要问题有原发性肝癌与未找到原发病灶的部分肝转移、部分较大海绵状血管瘤.少数未液化肝脓肿的鉴别等.有时也有定位上的困难.(3)弥漫型肝癌:声像图常与结节型肝硬化相似,不易鉴别,当发现门静脉等血管内癌栓,诊断当无问题.为寻找解决以上这些问题,近年来开展多方面的探索和研究.3　彩色多普勒能量图对肝脏肿瘤诊断的应用为血流中红细胞数量的声能反射,过去多呈单色显示的血流图,目前己能显示血流方向,灵敏度较彩色多普勒高2～3倍〔5〕.由于灵敏度的增高,良恶性病变内部及周边处血流均明显增多,因此,有人认为应用血流丰富与否以鉴别良恶性病变也有帮助.此外,也有报告检测肝动脉的血流量以鉴别肝脏肿瘤的良恶性,因为原发性肝癌的主要供血来自肝动脉,认为肝动脉血流量增加对诊断有重要意义.4　彩色多普勒血流成像(1)肝癌病灶的血流表现:肿瘤内部血流丰富,肿瘤周边处血流稀少或包绕或丰富或形成蓝网状结构型.肿瘤周边的门静脉、肝静脉外,也可探测到肿瘤内外的其他动、静脉血流,并重点分析其动脉频谱,肝癌时多呈高流速高阻抗血流,收缩期最高流速多在40～90cm /s 以上,从理论上癌瘤的供应灌注血流应为高速低阻.(2)继发性肝癌声像常呈低、中、高、牛眼状〔6〕.靶环形病变,病灶多位于血管侧端,血流均在各病变结节间环绕、穿行.有时偶可见病变中间有血流穿行,当癌瘤病灶较大时,中间部分常发生坏死,甚至液化,所以该区域一般不存在可供探测显示的血管.(3)低回声血管瘤:为众多血管和大小不等血窦构成,有时类似肝癌声像,在一般情况下,二维超声仍能鉴别,如彩超能测到病变内部有丰富细小的静脉血流,病变中间有较粗大的窦状静脉血流.(4)非肿瘤性结节:常可探测到病变周边处的动静脉血流,多为低速的动脉血流包绕病变区,也有受病变挤压而绕行的肝动脉,而腺瘤样增生结节绝大部分探及门静脉血流,如为动脉血流,多为低速低阻频谱;肝硬化结节多呈高回声,血流稀少,如为动脉血流,亦多为低速低阻频谱,借此可与肝癌小结节的高速血流鉴别.但是由于各型仪器的性能不同〔7〕,彩色多普勒灵敏度差异较大,所以条件不一致,操作手法关系,以及切面方向等因素,均可造成血流多少、血流形态显像的影响.但与二维超声综合应用可提高对肝脏肿瘤的诊断和鉴别诊断准确率.5　肝癌与肝血管瘤的鉴别声像图上小肝癌与血管瘤容易混淆,尤其是与3.0cm 以下的肝血管瘤鉴别有一定困难.鉴别重点.见表1.6　术中超声术中超声与体表超声相比较,术中B 超的优点是:①可进行多方位扫描,从而获得多组连续二维图像的信息.②不受体表B 超因右肝下叶、肋间、切口疤痕.肥胖及胃肠胀气时对图像的干扰,有利于查出隐藏在隔顶部和左肝叶上段的病变.③图像显示细腻,结构清晰,有助于病灶的鉴别诊断〔8〕.术中B 超还可以观察到一些有意义的鉴别征象,如小肝癌质硬,而血管瘤质均软,探头加压后外形有改变.若肝内恶性肿瘤转移,可发现转移的小病灶.若小于5～3cm 肝癌.术中B 超可以显示.超声扫查才获得明确诊断.719第6期斯琴高娃:小肝癌彩色多普勒超声诊断进展720内　蒙　古　民　族　大　学　学　报2006年表1　小肝癌与肝血管瘤的鉴别Ta ble1　Dif ferentiation between small hepatocellular carcinoma and hepatic hemangiom a声像特征小肝癌肝血管瘤强回声少见多见低回声多见少见混合回声多见少见内部回声不均匀呈网状结构镶嵌样图像多见无边缘模糊清晰侧壁声影可见无后方增强少见无声晕多见少见肝硬化表现多见无7　超声引导下针吸细胞检查在超声引导下针吸细胞活检是一种快速、简便、安全、有效的诊断方法〔9〕.B超能够显示肿瘤的位置、深度.在实时超声引导下穿刺能在示波屏上观察针刺入肿块内运动过程.抽吸细胞检查可获得细胞学的诊断依据,检查到癌细胞者,则诊断小肝癌,若多病灶内、多部位抽吸都未查到癌细胞,则良胜肿瘤的可能性大〔10〕.此外肝血管瘤穿刺进入肿瘤时,有突破感,容易抽出较多血液.陈敏华报告超声引导下针及细胞学检查能发现微小肝癌(直径:0.5～1.8cm.)8　期望和结束语(1)二维超声依然是肝脏肿瘤诊断的基础,据报告原发性肝癌倍增时间为3～8个月,如检查发现有疑,可通过随访复查而获诊断,但必须拥有分辨率良好的诊断仪器,这是诊断的关键,否则会导致较小病变的遗漏;(2)彩色及能量多普勒超声随着仪器的改进,显示灵敏度不断提高,肿瘤内外血管数目的显示越来越丰富,良恶性间的差异正在缩小,而肿瘤内动脉的最高流速血流构成对良恶性病变的重要依据,但良恶性间的交叉重叠较多,尚需继续观察研究.至少目前对小的低回声病变,如发现内部或边缘处有较粗的高速血流,应多考虑为肝癌;(3)最新发展的肝脏声学造影、二次谐波.三维超声成像在肝肿瘤诊断和鉴别诊断中的应用价值,虽然己作过一些工作,仍需继续探索研究;(4)从目前情况看,高分辨率二维超声结合彩色多普勒超声显像、超声引导下细针吸取细胞学诊断,能迅速、灵活、准确地对肝脏肿瘤进行诊断.参　考　文　献〔1〕刘复生.肿瘤病理学〔M〕.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,2003.174-178.〔2〕张天泽.肿瘤学〔M〕.天津:天津科学技术出版社,2002.1560-1561.〔3〕王文平,俞清,袁锦芳.小肝癌的超声诊断〔J〕.中华超声影像学杂志,2001,12(3):200-202.〔4〕Di Lelio A.Cir rhosis:diagno sis w lth sonog raphic study o f the liver surface〔J〕.Radiolog y,2002,172:389-392.〔5〕Koito K,Namieno T M o rita 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