典型案例八、辽宁抚顺顺特化工有限公司“9·14”爆炸火灾事故一、事故调查分析（一）事故概要1、事故简介2013年9月14日10时10分许，抚顺顺特化工有限公司（以下简称顺特公司）发生一起爆炸火灾事故。
事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50 m3原甲酸（三）甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
2、原因分析（1）直接原因顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
（2）间接原因①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
2012年10月在对顺特公司安全生产标准化考评时虽然发现了企业日常施工管理漏洞很大，没有制定方案，没有认真开展危险辩识，满分10分全部扣掉，也是唯一的满分全扣项，但在归纳主要问题时没有单独列出，未能引起企业高度重视并整改，也没能为安全监管部门提供有针对性的监管重点；在考评时发现了企业的违建行为，也知道该装置只是处于设立审查阶段，不应实施建设行为，却以没有投入生产为由，没有按规定将此项分值满分100分扣除，致使企业标准化考评总分达到了三级标准化的要求。
⑧抚顺市东洲区安监局安全监察工作不到位。
东洲区安监局负责对顺特公司日常安全生产监督管理，在对顺特公司例行检查时没有严格履行职责，没有有效制止企业违法建设和违法生产行为。
（二）基本情况1、事故有关单位情况顺特公司系民营企业，成立于2002年4月26日，地址位于抚顺市东洲区城乡路52号，法定代表人田某，目前在岗职工60人。
该企业是危险化学品生产企业，安全生产许可证编号为（辽）WH安许证字[2012]0169，有效期为2012年1月6日至2015年1月5日。
许可范围为：原甲酸（三）乙酯（以下简称三乙酯）、亚磷酸、盐酸、氯乙烷、甲酸乙酯、原甲酸(三)甲酯（以下简称三甲酯）、甲酸甲酯。
三乙酯和三甲酯为主产品，年产量均为2000吨，其它为副产品和中间产品。
发证时主要设备和储存设施有三个反应工序的14台反应器，有一套精馏装置（5个精馏塔，主要用来分离提纯三乙酯）和4个主要原料及产品储罐（总容积为320 m3）。
采用间歇生产方式。
2、事故装置基本情况顺特公司用一套生产装置生产三乙酯和三甲酯。
为保证产品质量，不再用一套精馏装置分离提纯两种产品，于2012年8月末新建了一套精馏装置用来分离提纯三甲酯。
新建精馏装置主要设备有5个精馏塔、塔下回流罐、进出料泵以及发生事故的两个成品罐。
成品罐号分别为V041D（100 m3，以下简称大罐）、V041A （30 m3，以下简称小罐）。
设计大罐储存三甲酯，小罐储存甲酸甲酯，但实际生产中储存的都是三甲酯。
新建装置于2009年底获得东洲区发展和改革局的立项备案。
2010年10月抚顺市化工研究设计院为其做了施工图设计。
施工单位是抚顺市天通建筑工程有限公司。
从2011年8月26日开始施工，2012年8月末建成产品罐及罐区防火堤。
9月完成仪表安装，具备生产条件。
2012年10月至12月底违法进行了三次试生产活动，2013年1月起违法生产至事故发生之时。
2012年1月18日，东洲区安监局检查发现了该企业的违法建设行为，并口头告知停止违法建设，补办“三同时”手续。
2012年8月企业申报了新建装置安全条件审查申请，抚顺市安监局于2012年9月19日组织召开了安全条件审查会议，并于2012年12月出具了安全条件审查批准文书。
同时告知企业应找有资质的设计单位设计，并将安全设施设计专篇报审。
2013年5月14日，东洲区安监局对顺特公司跟踪检查时，发现企业有未将安全设施设计专篇报审而继续建设的迹象，以检查记录形式要求其停止违法建设，补办“三同时”手续。
2013年5月，顺特公司申请该项目安全设施设计专篇审查，但由于该专篇不符合国家安监总局颁发的新版《危险化学品建设项目安全设施设计专篇编制导则》（安监总厅管三[2013]39号，4月7日开始实施）内容要求，相关材料被退回，至今尚未申报。
（三）事故发生时间序列（四）事故损失情况事故共造成5人死亡，两台储罐报废，50m3原甲酸(三)甲酯产品燃尽，直接经济损失120万元。
图1 事故现场图2 事故现场（五）事故原因分析1、直接原因分析顺特公司作业人员在罐顶违章进行电焊作业产生的火花引爆了作业罐顶采样孔外溢的三甲酯蒸气，并回火至罐内，造成大罐内的爆炸性气体爆炸是发生爆炸火灾事故的直接原因。
2、间接原因分析①顺特公司缺乏安全生产主体责任意识，在新建装置安全设施设计未经审查的情况下，违法建设，违法生产；②顺特公司安全管理混乱，风险意识不强。
此次改造活动没有制定施工计划和施工方案，没有认真开展危险有害因素分析，对作业现场缺乏检查，导致动火作业区内存在的三甲酯蒸气释放源没有隔断。
③改线方法（作业方式）存在问题，本可以预制好带法兰的管件后用法兰对接，但却选择了风险性最大的在罐顶动火焊接。
④安全生产责任不落实。
企业虽然制定了安全生产责任制和一些内部管理制度、安全操作规程，但没有很好地落实。
管理及作业人员安全意识淡薄，没有严格执行变更管理制度及动火作业票证管理制度，违规作业。
在罐体内存在危险物料的情况下，没按规定对距动火点不小于10米的范围内的环境进行可燃气体分析，也未按特种动火级别办理动火作业票，只是违规办理了临时用电作业票。
⑤未按规定逐步完善修订相关操作规程。
无罐顶采样操作规程，导致采样后采样口原本密封的盲法兰失去阻止三甲酯蒸气外溢的作用，埋下重大事故隐患。
对不频繁开启的罐顶采样口管理缺失，虽然在日常的检查中检查过其它法兰的紧固情况，但一直没有对罐顶采样口盲法兰螺栓紧固及垫片的完好情况进行检查。
⑥对新工人的安全教育、考核存在漏洞。
新招录的焊工虽然具有操作证，但企业对其安全教育无记录，未经考核就上岗作业。
⑦中介机构在企业标准化考评时考核把关不严，没有完全尽到为企业服务为政府把关的责任。
2012年10月在对顺特公司安全生产标准化考评时虽然发现了企业日常施工管理漏洞很大，没有制定方案，没有认真开展危险辩识，满分10分全部扣掉，也是唯一的满分全扣项，但在归纳主要问题时没有单独列出，未能引起企业高度重视并整改，也没能为安全监管部门提供有针对性的监管重点；在考评时发现了企业的违建行为，也知道该装置只是处于设立审查阶段，不应实施建设行为，却以没有投入生产为由，没有按规定将此项分值满分100分扣除，致使企业标准化考评总分达到了三级标准化的要求。
⑧抚顺市东洲区安监局安全监察工作不到位。
东洲区安监局负责对顺特公司日常安全生产监督管理，在对顺特公司例行检查时没有严格履行职责，没有有效制止企业违法建设和违法生产行为。
二、事故应急救援事故发生后，顺特公司立即组织自救，并向相关部门报告，同时向110指挥中心报警。
在接到事故报告后，抚顺市主要领导带领安监、环保、公安等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。
抚顺市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和医护人员开展事故应急救援工作。
抚顺石化分公司、抚顺市消防部门共派出122名消防官兵，出动19台消防车进行灭火战斗，同时围堵、收集了消防用水，排入相邻的抚顺石化公司腈纶化工厂污水处理厂。
救援人员对事故罐区管排及框架实施冷却保护，并对罐区进行扑救。
18时大火被扑灭，24时罐内残留物被抽空，并送到石化公司腈纶化工厂进行无害化处理。
三、反思与建议（一）要切实牢固树立和落实科学发展观。
各县区政府及其有关部门以及各类生产经营单位要深刻吸取顺特公司“9.14”爆炸火灾事故沉痛教训，举一反三，下大力气加强安全生产尤其是化工生产安全工作。
从基础抓起，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务、措施落到实处，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。
（二）深刻吸取事故教训，深入开展“打非治违”工作。
各县区政府要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，以及国务院安全生产委员会的相关部署，坚持不懈地持续开展“打非治违”工作。
东洲区政府要针对所辖抚顺高新技术产业开发区危险化学品建设项目多的实际情况，进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击非法转包、承包和非法违法生产建设经营行为。
尤其是触犯法律的，一律依法严格追究法律责任。
要着力建立“打非治违”工作的长效机制。
广泛宣传本次事故教训，抓住典型案例，严惩重罚，通过实际行动转变“先上车后买票”的错误观念，杜绝建设项目非法违法建设带来的先天隐患。
（三）切实落实企业安全生产主体责任，把事故防范工作落到实处。
顺特公司及其它化工企业要深刻吸取这次爆炸火灾事故的沉痛教训，切实落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。
一是要依法建立健全各级管理人员和从业人员的安全生产责任制，并层层落实与考核。
二是要依据有关法律法规完善岗位操作规程并严格执行，落实到位。
三是要进一步强化动火、进入受限空间、盲板的抽堵等作业的安全管理，严格按照有关规定，增强风险辨识，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，确保作业施工安全。