实测值或实测偏差值(mm)
1
-15 -15
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15
-20
专业工长
施工单位 检查评定 结果
（签名）
施工员
（签名）
项目专业质量检查员：
监理 （建设） 单位验收 监理工程师： 结论
年
月
日
（建设单位项目专业技术负责人）
年
月
日
砼排水沟
工程名称 分部、分项工程名称 施工单位 四川信合源建筑工程有限公司 分包单位
/
检验批质量验收记录表
编号：
金松湖大坝改造和金松湖城市生态景区（一期）建设项目二标段 花开福地
验收部位
曹继荣 / 曹益春
抗滑桩排水沟 米英华 / 谷才勇
项目经理 分包项目经理 项目总监
技术负责人
分包技术负责
监理单位 四川康立项目管理有限责任公司 质量验收规范规定的检查项目及验 收标准 主 控 项 目 1 2
砼水沟沟底应平整、无反坡、凹 兜，边墙应平整、直顺、无蜂窝 麻面。与排水构筑物衔接顺畅。
经检查符合设计及施工验收规范要求
检查项目 2 3 一 般 项 目 4 5 6 7 8
轴线偏位 沟断面尺寸 沟底高程 10 ±10 ±10 ≤15 ≤10 ≤10 ±20
预制盖板的钢筋品种、规格、数 量，混凝土的强度应符合设计要 求 砼强度应符合设计规定
项目专监
执行的规范及相应条款：CJJ1-2008 城镇道路工程施工与质量验收规范-16.11.3 施工单位检查评定记录
/ 符合设计
监理（建 设） 单位 验收记录
检查项目 3 1
允许偏差mm
实测值或实测偏差值(mm)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15