中度复发风险
• T2b-T2c • Gleason 7分 • PSA 10-20 ug/L
预期生命<10年者 • 动态观察 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放
预期生命>10年者 • 外放疗+-ADT(4-6月)+-内放 • 根治性切除+淋巴结清扫（淋巴>2%）
外放疗疗效优于根治性切除
高度复发风险
2. 应用LHRH激动剂去势时，有可能引起睾 酮升高，症状加重，可同时或提前联合抗 雄激素药物（如氟他胺），至少7天。
3. 抗雄激素单药（如氟他胺、比卡鲁胺）治 疗的有效性似乎不及去势治疗，而且总体 上耐受性更差。
4. 对于存在转移性疾病的患者，联合雄激素 阻断（去势+一种抗雄激素药物）可提供未 经证实的强于单纯去势的获益。
• N1治疗: ADT 放疗+ADT(2-3年) I类
去势的方法： 手术去势：切除双侧睾丸 药物去势：促性腺释放激素类似物激动 剂，如戈舍瑞林
手术去势与药物去势同样有效
有关去势的几个问题
1. 转移性或PSA复发的去势时机： 当 PSA升高>50ng/mL时 当PSA变化速度快 当患者焦虑时 当存在肿瘤相关症状或明显转移时
前列腺癌治疗指南解读
新乡医学院一附院肿瘤科 寇小格
一、对于转移性前列腺癌，是否进行前列腺 局部治疗？
二、对于局限性前列腺癌，是否进行全身治 疗（如去势或化疗）
一、转移性前列腺癌的治疗
远处转移M1：M1a 远处淋巴结 M1b 骨转移 M1c 其他部位转移
区域淋巴结转移N1
• M1治疗： ADT（Androgen deprivation therapy） 雄激素剥夺治疗
Sipuleucel-T适应症
Sipuleucel-T：APC与PAP-GM-CSF重组 • 无症状或症状轻微 • 无内脏转移 • ECOG评分0-1分 • 生存期大于6个月
• S, 减少22%的mortality risk
• Sipuleucel-T耐受性好，常见的不良反应有： 寒战、发热及头疼。
• 补钙(1200mg/d，VD 800IU/d，对>50岁者) • 唑来磷酸4mg • 阿仑膦酸钠70mg
骨转移的内科治疗
• denosumb (地诺单抗，狄诺塞麦) 地诺单抗是一种特异性靶向核因子κB
受体活化因子配体（RANKL ）的单克隆抗 体，其能抑制破骨细胞活化和发展，减少 骨吸收，增加骨密度，用于绝经后妇女骨 质疏松症的治疗，具有较好的安全性和有 效性。
多西紫杉醇化疗后进展者
• 阿比特龙（1类）（旁分泌腺雄激素合成抑制剂) • 卡巴他赛（1类） • 米托蒽醌 • 其他二线内分泌治疗
抗雄激素 抗雄激素撤退 酮康唑（肾上腺雄激素合成抑制剂） 甾体激素 其他雌激素
无症状、无内脏转移
• Sipuleucel-T(1类) • 二线内分泌
抗雄激素 抗雄激素撤退 酮康唑或阿比特龙（2B类） 甾体激素 其他雌激素
外放疗 • 应采用3D立体定向、调强技术，当剂量>=78Gy
时应影像引导放疗 • 低危者前列腺75.6-79Gy/36-41次，中、高危者
前列腺78-80+Gy • 高危者需放盆腔淋巴结+ADT（2-3年），可新辅
助、贯序、辅助 （I类证据） • 低危者不行盆腔淋巴结放疗或ADT
姑息放疗
• 对没有脊柱转移者，800cGy单次 • 广泛骨转移可Sr89，Sm153
5. 没有临床数据支持使用三联雄激素阻断
（去势+抗雄激素+非那雄胺）。
6. 去势后没有出现血清睾酮充分抑制（低于 50ng/dL）的患者，可考虑使用其他激素治 疗（雌激素、抗雄激素或类固醇），但是 临床收益不明。
去势后副作用
• 骨质疏松 • 肥胖 • 胰岛素抵抗 • 脂肪再分布 • 心血管疾病
骨质疏松的治疗
局限性前列腺癌治疗总结
低度风险者：短程放疗疗效=根治性手术 中度风险者：外放疗>根治性手术 高度风险者：外放+ADT(2-3年)1类 前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持
续的ADT可显著改善总生存期
几个问题
1、有关短期睾丸去势问题 2、预测淋巴结转移可能性的列线图表问题 3、预测生存寿命图表怎么用
极低复发风险
• T1c • Gleason评分<6 • PSA<10 ug/L • PSA<0.15ng/ml/g • 活检块小于3个是阳性，任何活检块肿瘤成
分<50 %
预期生命<20年 动态监测 预期生命>20年 参见下面的低复发风险初始治疗
动态监测：PSA每3月一次，至少每6月一次
DRE每6月一次，至少每12月一次 并活检
短程放疗与根治性手术疗效相当
前列癌根治术的原则
• 适合于任何局限性能完全切除+预期生存 ≥10年的患者。
• 腹腔镜和机器人普遍用于手术，疗效与开 放术式相当。
• 通过保留尿道、膀胱颈及括约肌等可减少 尿失禁的发生率。
• 对内、外放疗及冷冻后复发的高选患者可 补救根治术，但尿失禁等的发生率高。
• 需要盆腔淋巴结清扫者应行广泛性淋巴结 清扫，而不是局限性清扫。前者发现转移 的几率是后者的二倍。
• 根据列线图表淋巴结转移的可能性<2%时， 不行盆腔淋巴结清扫，即使可能漏掉一些 有淋巴结转移的患者。
• 可以用开放式、腹腔镜及机器人进行淋巴 结清扫。
• 手术后淋巴结阳性---ADT或观察 前列腺根治术发现淋巴结阳性者，立即及持续 的ADT可显著改善总生存期
• 有不良因素时局部放疗或观察 不良因素包括：切缘阳性 精囊侵犯 胞膜外侵 可测到PSA
• 唑来膦酸 治疗骨转移denosumb 优于唑来膦酸
去势后复发前列腺癌的治疗
• 首先保持睾酮在去势水平，有骨转移者用 地诺单抗/唑来膦酸
• 有症状性内脏转移/无
有症状、有内脏转移
• 多西紫杉醇+强的松（1类） • 米托蒽醌+强的松（对不耐受多西紫杉醇者） • 阿比特龙（2B） • 有症状性骨转移可放疗或放射性核素治疗
• T3a • Gleason 8-10分 • PSA >20 ug/L
• 外放+ADT(2-3年)1类 • 外放+内放+- ADT(4-6月) • 根治+盆腔淋巴结清扫（个别肿瘤不固定的）
极高复发风险（局部晚期）
• T3b-T4 治疗同高复发风险, 对不适合上述治疗者也 可直接睾丸去势。
放疗的原则
二、局限性前列腺癌的治疗
男，78岁，因前列腺增生偶尔发现前列腺 癌，PSA=5.6 ug/L
还需哪些检查？ 是否需要治疗？ 是否能够治疗？
局限性前列腺癌的治疗原则
• DRE • PSA • Gleason
对预期寿命<=5年且没有症状者，除了 高风险患者外, 不进行进一步的检查或治疗， 直至出现症状。
转移性前列腺癌治疗总结
• 首先雄激素去势治疗 • 对于去势后复发的前列腺癌：
有症状、有内脏转移者首选化疗，化疗后进展 者给予阿比特龙二线内分泌治疗或卡巴他赛二线 化疗。
无症状、无内脏转移者I类推荐Sipuleucel-T免 疫治疗或二线内分泌治疗。 • 预防骨相关事件denosumb 优于唑来膦酸
＞75岁或生存＜10年者不重复活检
低度复发风险
• T1-T2a • Gleason评分<=6 • PSA<10 ug/L
预期生命<10年者：动态监测 预期生命>10年者： • 动态监测 • 短程放疗（放射性粒子I125或Pa103）或外放
疗
• 根治性切除+-淋巴结清扫（淋巴转移可能性 >2% 时）