3.永久性房颤
– 洋地黄类药物 减慢心室率
正性肌力作用
主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制: 兴奋迷走神经, 间接作 用于房室结, 延长不应期, 可满意控制 睡眠和静息时房颤心室率
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房颤治疗对策(六)
3.永久性房颤
– 阻滞剂 拮抗交感神经活性
– 钙拮抗剂 阻断钙离子通道
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房颤治疗对策(二)
1.阵发性房颤
– 孤立性房颤, 高血压, 左室肥厚: 首选普罗帕酮, 莫雷西嗪 次选索他洛尔 后选胺碘酮
– 冠心病, 心梗后房颤: 年龄轻, 心功好: 索他洛尔 年龄大, 心功差: 胺碘酮
– 慢性心衰合并房颤: 胺碘酮
•旁道：普鲁卡因酰胺 心律平 胺碘酮 索它洛尔
•心室： ⅠA 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺
•
ⅠB 利多卡因 美心律 妥卡胺
•
ⅠC 心律平
•
Ⅲ类 胺碘酮 索它洛尔
溴苄胺
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•抗心律失常药物的抗心律失常谱
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•分类 药物
•ⅠA 奎尼丁
• • •ⅠB • •ⅠC • •Ⅱ类 •Ⅲ类 •
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房颤的药物治疗
l 房颤的分类(三P分类)
– 阵发性房颤(Paroxysmal AF) – 持续性房颤(Persistent AF) – 永久性房颤(Permanent AF)
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房颤的治疗目标
l 恢复窦性心律 l 满意控制心室率 l 预防血栓栓塞
心律平 1-2mg/Kg体重 70-105mg原液 7-10分钟静推 也可35mg分三次静推 每次间隔15分钟 一般可用105-140mg
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药物用法
硫氮卓酮 10mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 或10mg/h维持
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室上速的药物治疗
l 终止心动过速发作 临时静脉用药 l 预防心动过速发作 长期口服药物
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药物用法
洋地黄类 西地兰 0.4mg稀释20ml液体 5分钟左右静推 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用
•结论： 阻断作用具有抗室颤,减少猝死的作用
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•几个重要的心律失常多中心试验简介
•
CAMIAT,EMIAT试验
• （Canadean,European MI Amiodarone Trial）
•结果：胺碘酮显著降低心梗后室性心律失常患者的心律失常死亡率
l 其他药物：
– 腺苷——A1受体激活剂 – 阿托品——M2受体阻滞剂 – 洋地黄类——Na+/K+泵酶抑制剂
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•抗心律失常药物的作用部位
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•窦房结： 阻断剂 维拉帕米 洋地黄 索它洛尔 •心房： ⅠA类 心律平 胺碘酮 索它洛尔 •房室结：洋地黄 阻断剂 维拉帕米
心、异搏定、倍他洛克）
– 抗凝治疗：华法令，维持INR 2.0~3.0
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房颤治疗对策(七)
4.预激综合征合并房颤
– 禁用洋地黄, 钙拮抗剂, 阻滞剂 – 选用延长房室旁道不应期的药物
静注普鲁卡因酰胺, 普罗帕酮, 胺碘酮
5. Ibutilide，延长心房和心室有效不应期， 可转复房扑和房颤
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各种药物转复室上速
心律平 ATP 异搏定 西地兰 胺碘酮
总转复率 92.9-97% 80-90%
70-89% 87.5% 85%
平均起效时间 7分钟
2.5-40秒 8.4分钟 41.8分钟 30分钟内
副作用 <10% 89% <10% <10% 较多
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•几个重要的心律失常多中心试验简介
•CAST试验
•病死率：总死亡率--药物组7.7%,对照组3.0%(2.5倍)
•
心律失常死亡率--药物组4.5%,对照组1.2%(3.6倍)
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•结论：氟卡胺，英卡胺(Ic类)会增加心律失常死亡率和总死亡率
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减慢房室传导, 减慢心室率
特别对交感神经占优势或肺心病, 哮喘, 围手术危重急症, 洋地黄类药物疗效有限, 可选用静脉地尔硫卓或Ismolol
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房颤的治疗方案
l 持久性房颤，已无复律指证者：
– 控制心室率
l 有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）； l 无心衰者选用-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔
其它药
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药物用法
预防室上速复发 阻滞剂25-50mg+洋地黄0.1250.25mg Qd 维拉帕米 40-80mg Tid 普罗帕酮150-200mg Tid
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药物用法
ATP 禁忌症
10mg
1-2秒静推
20mg
– 无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心 律平、索他洛尔等
– 有器质性心脏病，可选用索他洛尔、 胺碘酮
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房颤治疗对策(四)
3.永久性房颤
– 减慢心室率
l 洋地黄类药物 l 阻滞剂 l 钙离子拮抗剂
– 抗凝
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房颤治疗对策(五)
1-2秒静推
起效时间 30秒内
半衰期
2-10秒
SSS II III°AVB 支气管哮喘
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药物用法
维拉帕米 5mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 一般可用3次(15mg)
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药物用法
l 对良性心律失常的认识 l 药物的促心律失常作用 l 药物的负性变力作用和脏器毒副作用 l 药物治疗的后果: 有效, 无效, 恶化加重
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抗心律失常的适应症
1. 心律失常导致与心律失常直接相关 的临床症状, 影响病人生活质量和工 作能力
2.心律失常存在直接或潜在的导致或 增加猝死风险
•几个重要的心律失常多中心试验简介
•
ESVEM试验
•（Electrophysiology Versus ECG Monitoring）
•主要结果：有效率,心律失常复发率,死亡率,不良反应
• 发生率,索它洛尔优于其它6种药物
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•几个重要的心律失常多中心试验简介
•结论:有效减少室性心律失常发生率
•
有效降低总死亡率
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•几个重要的心律失常多中心试验简介
•试验结论对临床的启示作用
•抗早搏药物? 抗室颤药物? •Ⅱ类药物确切抗颤作用:心梗后首选 •心梗后室性心律失常:小剂量胺碘酮,索它洛尔 •心梗急性期常规利多卡因? •严格掌握适应症, 不滥用抗心律失常药物
+++
++
？
0
0
0
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•抗心律失常药物的临床应用
•ⅠA 类
•
奎尼丁: Af药物转律及电转律药物准备
•
预防Af复发（致心律失常作用,死亡率?）
•
普鲁卡因酰胺: MI室速，预激伴房颤(药源?)
•ⅠB 类
• 窄谱（利多卡因）: 室早，室速(急性用药)
•
预激伴房颤禁用
•ⅠC 类
• 广谱（心律平）: 房性,室性心律失常
•
预激伴房颤,负性肌力?
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•抗心律失常药物的临床应用
•Ⅱ类 (心得安，氨酰心安, 倍它乐克)
• PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VT
• MI后室早和室速（改善预后）
•
二尖瓣脱垂合并室早和室速
•
快速房颤心室率控制
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房颤的抗心律失常药物
1. 转复房颤, 恢复窦律, 预防复发
– IA 奎尼丁 – IC 普罗帕酮, 莫雷西嗪 – III 胺碘酮, 索他洛尔
作用于心房, 延长心房不应期或减慢 心房内传导
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房颤的抗心律失常药物
• Ⅳ类 钙拮抗剂 维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓
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•心律失常药物作用机理
•延长不应期 减慢传导 降低自律性 •抑制快速性心律失常
• Ⅰ类 膜抑制剂 •Ⅱ类 阻断剂
• Ⅳ类 钙拮抗剂 • Ⅲ类 复极延长剂
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抗心律失常药物分类
•
SWORD试验
• （The Survival With Oral D-Sotalol）