武汉市社会保险医疗费用报销申报表
申报单位名称（盖章）： 参 保 人 信 息 代 办 人 信 息
姓
名
社保卡号 身份证号 身份证号 与参保人关系
1、门慢门重 4、定点无卡 2、门诊急救 3、转诊转院
联系电话 姓 名
联系电话
就诊类别
（五选一，填报要求见 填报说明第一条）
5、长驻外地、易地安置人员报销 入出院时间
就诊医院
出院诊断 住院总费用
报销费 用划拨 方式 1 参保人社保卡金融账户 附 1 报
是否死亡 单据张数
2 单位代发 资 料 名 称
异地退休、死亡 可直接选择第二 项：单位代发
医 疗 2 门诊急救相关费用报销需提供：①.门诊病历，②.CT、B超、心电图的等检查报告复印件，③.社保卡和身 份证复印件。 费 用 住院费用资料原件：①发票②住院费用明细清单（有置换材料要附有材料费收据，注明产地） 申 报 3 住院病历资料复印件：③出院小结、④病案首页、⑤临时医嘱、⑥长期医嘱、⑦手术记录和麻醉记录
（手术患者附报） 参保资料复印件： ⑧社保卡、⑨身份证复印件 4 5 6 转院审批表 外地医院等级证明（非宜昌和武汉Βιβλιοθήκη 住院医疗机构） 代办人身份证复印件
门诊重症病报销需提供：①发票原件；②门诊重症病历首页（标明有定点医院、疾病名称）；③门诊重症 处方及相对应的门诊病历。
受理人：
结算序号：
收单时间：