中医院维修申请单 申请单位科室： 申请日期 年 月 日 设备编号 设备名称
设备型号规格 生产厂家 备注
申请理由及原因
修理途径（自修或外修）
确认修理部件及需要更换零部件 确认人; 年 月 日
报修人： 年 月 日 院领导意见：
年 月 日 器械科意见： 年 月 日
