— 14 — 附件1： 食品生产许可证申请书 （示范文本）
申请食品品种类别及申证单元 饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮
用纯净水）】0601 （发证、换证、迁址、扩项） 申请人名称 全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书严
格一致。有营业执照的应盖章；未有营业执照的的应有准法定代表人签名） 生产场所地址 福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）**
（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出） 联 系 人 ××××××
联系电话 ×××（固定电话及移动电话）传真 ××××
×× 电子邮件 （没有电子邮箱的,可以不填）
申请日期（请按实际提交申请的日期填写） 年 月 日
首次申请□ 延续换证□ 变更□ — 14 —
注意事项 1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。
2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。 3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。 4. 申请生产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。 5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。 6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。 7. 申请人提交本申请书一式3份。 8．申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。 食品生产许可证申请书目录 1. 申请人陈述 2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表 3. 申请人治理结构 4. 申请人生产加工场所有关情况 5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表 7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表 8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本 — 14 —
申请人陈述 1. 本申请人企业名称已经□预先核准、□登记注册。附有效期内名称预先核准通知书（或营业执照）复印件3份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投资人的资格证明或身份证明复印件3份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各3份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平面图3份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能间布局图复印件3份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设施清单，关键设备标有参数（其中委托检验的，附委托检验合同）3份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件3份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表3份。 9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及文本各3份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料3份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 ×× 、月产量可以达到 ×× 、年产量可以达到 ×× 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法律责任。 申请人签名/盖章：××
×× 年 ×× 月 ×× 日 — 14 —
申请人基本条件和申请生产食品情况表 申 请 人 基 本 条 件 汇 总
申请人名称或预核准名称 应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致
食品生产许可证 编号 首次申请企业不需填写此项
（换证申请和变更申请时填写）
生产场所地址 福建省**市**区（县）**乡（镇）***路（街道）***（具体生产地点的详细地址，有多个的要全部列出
法定代表人或负责人 与营业执照登记内容一致 经济性质 与营业执照登记内容一致
营业执照编号 （如有时） 与营业执照登记内容一致 企业代码 （如已设立时）
有效期内企业代码证编
号（首次申请企业不需填写此项）
主要管理和 技术人员数 ×× 生产厂房 建成时间 ××
占地面积 ××米2 建筑面积 ××米2
申 请 生 产 食 品 情 况
申证单元及 食品品种明细
申证单元：饮料【瓶（桶）装饮用水类（饮用纯净水） （食品品种明细 ） （可附页） 饮用纯净水 按企业实际生产的品种结合相应单元的细则填写
执行食品安全标准 或企业标准
标准号：GB 17323-1998 （按执行标准列出全部项目）色度、浊度、臭和味、肉眼可见物、pH值、电导率[（25±1）℃]、高锰酸钾消耗量（以O2计）、氯化物（以Cl-计）、铅、砷、铜、游离氯（以Cl-计）、三氯甲烷、四氯化碳、亚硝酸盐（以NO2-
计）、菌落总数、大肠菌群、霉菌和酵母、致病菌（沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌）、净含量 年设计能力 （申证产品生产线设计能力）吨 年实际产量 （企业已设立时） （申证产品上年度产量）吨 — 14 —
申请人治理结构 职责 身份证（明）文件号码 法定代表人 王×（总经理） ****************** 负责人 陈×（经理） ******************
投资人 个人或公司
注：本表需附治理结构图。 — 14 —
治理结构图 （应采用治理机构图描述,并配以相应文字简述企业领导层、质量管理部门、生产部门、营销部门、采购部门等企业内部组织之间的关系。非独立法人的，应说明与所在母体组织之间的关系。）
董事会 总经理 副总经理 办公室 采购部 品控部 生产部 财务部 质量负责人 销售部 监事会 — 14 —
申请人生产加工场所有关情况 序号 申请人各生产场点、工艺、工序名称 该生产场点、工艺、工序所在地 该所在地有权使用证明材料
1 粗滤→精滤→去离子
净化→杀菌
水处理车间 房屋产权证（**）号或
租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*） 2 瓶（桶）及其盖的清洗
消毒 回收容器清洗消毒间
房屋产权证（**）号或
租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*） 3 灌装封盖 灌装车间
房屋产权证（**）号或
租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*） 4 灯检 包装车间
房屋产权证（**）号或
租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*） 5 成品 包装车间
房屋产权证（**）号或
租赁合同（**）号或房屋产权证明材料（见附件*）
注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求； 2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。 — 14 —
申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表 序号 设备设施名称 规格型号 数量 安装使用 场所 生产厂 及国别 生产 日期 完好状态 购置或租用日期，购置资产证
明或租用证明 — 14 — 1 2 3 4 5 6 与设备名称一致 粗滤设备 多介质过滤器 活性碳过滤器 精滤设备 5um精密过滤器 超滤设备 杀菌设备 臭氧发生器 紫外线环境杀菌系统 瓶(桶)及盖的清洗消毒设备 自动灌装线中二氧化氯消毒设备 瓶盖消毒设备 管道设备清洗消毒设施 管道反冲洗设备 空气净化设备及风淋门 空气净化器 Φ1800×1200 Φ1800×1200 5um ×3 SPLUF-120 50-AB 8-ZWX GZP-240-11A RY-3B GZ65-50-125 WGH-1000 LS型 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 生产车间 广州××科技公司(中国) 广州××科技公司(中国) 广州××科技有限公司(中国) 北京××科技有限公司(中国) 北京××科技有限公司(中国) 北京××科技有限公司(中国) 深圳××食品机械有限公司 深圳××食品机械有限公司 深圳××食品机械有限公司 浙江××净化设备有限公司 深圳××食品机械有限公司 2001.02.20 2001.02.20 2001.02.20 2000.03.17 2001.01.20 2001.01.20 2001.02.20 2001.02.20 2001.02.20 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 完好 2001.03.16 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号）） 2001.03.16 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号）） 2001.03.16 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.28 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.03.28 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号）） 2001.03.18 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.04.08 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号）） 2001.04.08 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号））
2001.04.08 （购置资产证明（**号）或租用证明（**号））