放射诊疗建设项目卫生审查申请书
项目名称：_________ 申请单位（公章）：申请日期：年月___________________ 日
建设项目X射线防护设施竣工验收（备案）申请书
项目名称：_______________________________________
建设单位（公章）：_______________________________
申请日期：______________ 年________ 月________ 日
南宁市卫生和计划生育委员会制
申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。

申报单位（盖章）法定代表人签字：
年月日年月日
主管部门意见：
（单位公章）
主管部门领导（签名）：
年月曰
申请编号
卫20 第号放射诊疗许可申请表
申请项目：____________________________
申请单位（盖章）: _________________
申请日期：____________________________ 中华人民共和国卫生部制
填写说明
1医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

2医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

3表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

4凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打"。

5射线装置的“主要参数”是扌X射线机的管电流（mA）和管电压（kV ）、加速器线束能量等主要性能参数。

6非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

7“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

8对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量
钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X 射线机治疗□ 敷贴治疗□ 重离子治疗口
申请许 可项目
放射治疗□
立体定向（X 刀）治疗□ 立体定向（Y 刀）治疗□ 医用加速器治疗□ 质子治疗□
中子治疗口
其他放射治疗项目□
核医学□
PET 影像诊断□ CT-PET 影像诊断□ SPEC 影像诊断□ 丫相机影像诊断□ 介入放射
学□
DSA 介入放射诊疗□
X 射线影像诊断
X 射线CT 影像诊断□ CR 影像诊断□ DR 影像诊断□
滑密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目 □
其他影像设备介入放射诊疗 □
乳腺X 射线影像诊断□ 普通X 射线机影像诊断□
申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请单位（盖章）法定代表人签字：
射线装置
非密封型放射性同位素
密封型放射性同位素
含密封源装置
申请编号卫20 第号放射诊疗许可变更申请表
申请项目：________________________________ 申请单位（盖章）: _____________________ 申请日期：___________ 年月日
南宁市卫生和计划生育委员会制
填写说明
1申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

2申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

3表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

4凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打"
五、变更许可范围、诊疗设备的是，同时填写《放射诊疗许可申请表》
并提交相关资料。

变更理由及变更具体内容（变更前后情况）：
变更前:
变更后:
增加/减少的设备情况（射线装置）：
医疗机构名称
地址 联系人 负责人 邮编
电话
传真
原许可证号 原许可证 发证日期
原许可项目 申请变更项目
医疗机构名称 负责人
地址 许可项目 诊疗设备
（如填写内容填写不下，可另附表格）
申报单位保证书
本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章：法定代表人签字:
年月曰。