特种设备使用登记表

登记类别：

设备
基本
情况

设备种类 锅 炉 设备类别
设备品种 产品名称
设备代码 设备型号
设计使用年限 固定资产值 万元

设备
使用情况 使用单位名称 使用单位地址 组织机构代码 邮政编码 单位性质 所属行业 法定代表人 安全管理部门 安全管理人员 联系电话 单位内编号 设备使用地点

使用场所类别 设备地理信息 经度
运行状态 纬度
投入使用日期 海拔高度
产权单位名称
组织机构代码 联系电话
单位性质 所属行业

设备
制造
与监检情况 制造单位名称 制造许可证编号 产品编号 制造日期 产品合格证编号 - 设计文件鉴定机构

鉴定报告书编号 产品图号
制造监检机构
监检机构核准证编号 制造监检证书编号
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设备
施工情况 施工单位名称 施工许可证编号 施工类别

施工告知日期 施工竣工日期
设备
工作
参数

工作压力 工作温度

介质 运行热效率

设备
保险 情况 保险机构 保险险种 保险价值 万元

保险费 万元 保险金额 万元

设备
变更
情况

变更项目 变更类别 变更原因 变更日期

设备
检验
情况

检验机构
组织机构代码 检验类别
检验日期 检验结论
检验报告编号 下次检验日期

在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行《特种设备安全监察
条例》及其相关规定，并接受特种设备安全监督管理部门的监督管理。
附：产品数据表

使用单位填表人员： 日期： 年 月 日 使用单位(公章）
使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日
首次定期检验日期： 年 月 日
说明：

登记机关登记人员： 日期： 登记机关(专用章)
年 月 日

安全状况等级： 监管类别： 使用登记证编号：