个人征信客户异议核查申请表
编号：
客户身份信息（必填）
客户姓名 客户证件号码：
客户证件类型 客户联系电话： 固话： 手机：
客户e-mail地址： 客户联系地址：
代理人姓名 代理人证件号码
代理人证件类型 代理人联系电话 固话： 手机：
代理人e-mail地址： 代理人联系地址：
客户异议信息（选填）
信用报告业务机构 信用报告业务编号 信用报告异议数据项 信用报告展示值 客户认为应展示值

客户异议描述
（请详细填写，参见注解）：
卡号： 。该笔欠款已还清，申请将呆账修改为正常。

申请人签字
年 月 日
（本人授权工商银行以“异议处理”原因查询本人信用报告以便核实情况）
银行人员填写
受理情况：（是否受理，不受理说明理由）

受理人员签字：
联系电话： 受理机构业务章 年 月 日

注释：
1.代理人应提供委托人和代理人的有效身份证件及复印件、经公证的授权委托书及复印件或委托
人的信用报告。
2.客户如对信用报告某条业务所有信息异议，不必逐项填写“客户异议信息”，应填“客户异议
描述”并说明异议理由。
3.客户如对信用报告部分数据项信息有异议，可逐项填写“客户异议信息”，并填写“客户异议
描述”。说明异议理由。
4.客户可在银行受理人员协助下。将“客户异议信息”和“客户异议描述填写完成。
5.客户如对信用报告展示的个人身份，职业、居住信息有异议，应填写或协助银行人员定位与那
项明细业务有关。
6.客户应准确填写异议申请表各项信息，以便银行人员能有效定位异议业务，避免异议无法核查
认定。