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识别方法
1. 躯体状况
– 病史 – 躯体和神经系统检查 – 术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾 – 治疗记录 – 仔细回顾用药和行为改变之间的关联性
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2. 精神状态
– 晤谈 – 认知功能测试（如画钟表、trail parts 认知功能测试（如画钟表、 A B） ）
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病因识别
常多种病因并存，尤其是重症患者或 常多种病因并存， 老年患者 56%有一种（可能的）病因，44%有 有一种（可能的）病因， 有 有一种 平均2.8个病因 平均 个病因
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可能的病因识别
– Endocrinopathies ：肾上腺皮质功能亢 减退、 低血糖、 进/减退、高血糖 低血糖、粘液水肿、甲 减退 高血糖/低血糖 粘液水肿、 亢 – Acute vascular ：高血压脑病、中风、 高血压脑病、中风、 心律不齐、 心律不齐、休克 – Toxins or drugs ：药物、违禁药物、杀 药物、违禁药物、 虫剂、 虫剂、溶剂 – Heavy metals ：铅、锰、汞
– 酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、α-肾上腺 酚噻嗪类：镇静、抗胆碱能、 受体阻断导致低血压—— ——加重谵妄 受体阻断导致低血压——加重谵妄 – 氟哌啶醇(有循证基础 氟哌啶醇 有循证基础) 有循证基础
镇静 抗胆碱能弱、无活性代谢产物 镇静/抗胆碱能弱 抗胆碱能弱、 QTC延长、室性心动过速、猝死 延长、 延长 室性心动过速、
– 新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、 新型抗精神病药物：奥氮平、利培酮、 奎硫平
30
31
4
发生率
人群
住院的躯体疾病患者 住院的老年患者 肿瘤患者 AIDS患者 患者 术后患者 临终患者 共患大脑结构性疾病患者
发生率（ ） 发生率（%）
10-30 10-40 25 30-40 10-51 >80 >81
5
高风险人群
老年（通常有痴呆和躯体共病） 老年（通常有痴呆和躯体共病） 儿童 CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 障碍（ 感染） 障碍 如中风、帕金森病、 感染 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖 酒精、 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、 低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老 龄化、 龄化、肾病综合征 以及肝功能不足
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可能的病因识别
I WATCH DEATH
– Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血 脑炎、脑膜炎、梅毒、 、 症 – Withdrawal ：酒精、巴比妥、镇静 催眠药 酒精、巴比妥、镇静—催眠药 – Acute metabolic ：酸中毒、碱中毒、电解质 酸中毒、碱中毒、 紊乱、肝衰竭、 紊乱、肝衰竭、肾衰
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临床特点
体格检查：无特异性的体征 体格检查： 脑电图： 脑电图：
– 生理性的、弥散性的脑电基础频率的减慢 生理性的、 – 低电压快波（β波）出现在震颤谵妄 低电压快波（ 波 – 与正常的脑电比较：可以均在α波频率范围内， 与正常的脑电比较：可以均在α波频率范围内， 但频率下降如从13Hz降到9Hz 13Hz降到 但频率下降如从13Hz降到9Hz
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病因识别
基本的实验室检查 基本的实验室检查——每个谵妄患者均应 每个谵妄患者均应 考虑
– 血生化（电解质、糖、钙、铝、 血尿素氮、 血生化（电解质、 血尿素氮、 肌酸肌酐、 肌酸肌酐、AST、碱性磷酸酯酶、镁和磷酸盐 、碱性磷酸酯酶、 水平 ） – 性疾病相关的检查 – 全血细胞计数 – 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比 血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、 妥、环孢霉素 A） ）
预防和处理紊乱行为
– 将患者安置在临近护士站的房间 – 若出现危险行为，考虑床旁看护 若出现危险行为， – 将病床的位置放低，若患者坚持离开床， 将病床的位置放低，若患者坚持离开床， 应用床边护栏
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处理－ 处理－对症处理
– 必要时应用约束措施 – 避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同 一个房间 – 避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具 的房间
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处理－ 处理－对症处理
– 减少过分的环境刺激 – 反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进 反复帮助患者对工作人员、 行定向， 行定向，尤其是操作前 – 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） 提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜） – 鼓励应用个人物品 – 尽可能避免打断睡眠
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处理－ 处理－对症处理
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处理
对因治疗 对症处理
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处理－ 处理－对因治疗
纠正病因 监测生命体征、液体的出入和氧气供应 监测生命体征、 停用不必要的药物 避免同时加入多种药物
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处理－ 处理－对症处理
非药物措施
– 鼓励家人在场 – 提供熟悉的线索（如钟表、日历） 提供熟悉的线索（如钟表、日历） – 提供足够的日间和夜间照明（如应用夜 提供足够的日间和夜间照明（ 灯） – 将转换最小化（如尽可能在房间进行检 将转换最小化（ 查等） 查等） – 工作人员的持续性最大化
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临床特点
– 错觉或幻觉 – 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、 思维和语言障碍：接触性离题、病理性赘述、 联想松弛 – 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、 情感的不稳定性：焦虑、惊恐、害怕、生气、 愤怒、悲伤、情感淡漠、 愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快 – 睡眠 觉醒周期紊乱 睡眠—觉醒周期紊乱 – 精神运动障碍：高活动性、低活动性、混合性 精神运动障碍：高活动性、低活动性、
10Leabharlann 病程特点突然 急性起病 突然/急性起病 波动性 几天 月，典型 几天-2月 典型10-12天， 天 不超过6 不超过 个月
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诊断
金标准：临床诊断（ICD-10/DSM-IV) 金标准：临床诊断（ EEG是最有价值的实验室诊断 EEG是最有价值的实验室诊断
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评估工具
The Delirium Rating Scale（DRS）（界分 ）（界分 （ ）（ 10分；敏感性 分 敏感性94%，特异性 ，特异性82%） ） Confusion Assessment Method (CAM) The Mini-Mental State Examination (MMSE)
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– 血气和血氧饱和度测试 – 尿培养 – 尿药物检测 – 心电图 – 胸部放射线
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病因识别
其他实验室检查 其他实验室检查——根据临床情况选 根据临床情况选 择
– 脑电图 – 腰椎穿刺 – CT 或MRI – 其他化学检查（如重金属、维生素 其他化学检查（如重金属、维生素B12和 和 叶酸、尿卟啉水平） 叶酸、尿卟啉水平） – 抗核抗体试验、HIV病毒检测 抗核抗体试验、 病毒检测
谵妄的识别和处理
北京大学第六医院 姜荣环
谵妄(delirium) 谵妄
定义 危险因素 临床表现 识别 处理
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定义
一种中等程度或严重的意识混浊， 一种中等程度或严重的意识混浊，且至少 下述四者之一表现明显
错觉或幻觉等知觉障碍 言语不连贯 精神运动性不安、行为瓦解，动作是习惯性 精神运动性不安、行为瓦解， 的或无目标导向的 短暂而片断的妄想
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临床特点
前驱症状
– 坐立不安、焦虑、易激惹、注意力不集 坐立不安、焦虑、易激惹、 中、睡眠障碍 – 儿童：退行性行为 儿童：
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临床特点
弥散的认知损害
– 定向障碍：医护人员；近亲属；自身；地点定 定向障碍：医护人员；近亲属；自身； 向障碍-常见 向障碍 常见 – 注意缺陷：涣散、转移困难 注意缺陷：涣散、 – 记忆损害：即刻、短时记忆受损明显 记忆损害：即刻、 – 视空间障碍：画钟表测试 视空间障碍：
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危险因素
高发生率和低识别率（10-80%； ；
17%） ） – “ICU精神障碍” 精神障碍” 精神障碍 – 在住院的老年患者中谵妄是最常见的障 碍，在25％的患者中是即将死亡的标记” ％的患者中是即将死亡的标记”
（Folstein et al 991 p169） ）
– 住院时间更长 未来的认知功能的下降； 住院时间更长; 未来的认知功能的下降； 应用更多的医疗资源； 应用更多的医疗资源；术后合并症多
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可能的病因识别
–Trauma ：闭合性脑损伤、中暑、术后的、严 T 闭合性脑损伤、中暑、术后的、 重烧伤 –CNS pathology ：脓肿、出血、脑积水、硬膜 C 脓肿、出血、脑积水、 下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、 下血肿、感染、癫痫发作、中风、肿瘤、转移 灶、脉管炎 –Hypoxia ：贫血、一氧化碳中毒、低血压、肺 H 贫血、一氧化碳中毒、低血压、 或心脏衰竭 –Deficiencies ：VitB12 、叶酸 、烟酸 、 D VitB1
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处理－ 处理－对症处理
药物治疗
– 避免应用 ，除非戒断性谵妄 避免应用BZ， （Lorazepam） ） – 避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛 避免应用镇痛剂， – 避免应用抗胆碱能药物 – 低剂量开始应用，逐渐增量 低剂量开始应用， – 抗精神病药物
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处理－ 处理－对症处理
抗精神病药物： 抗精神病药物：