【一般资料】
患者女性,77岁,农民,于1周前无明显诱因出现头晕，未引起重视。

3天前头晕加重，伴恶心，下颌部不自主抖动，行走不稳，故入院。

入院时可独立行走，自觉轻微眩晕、恶心，活动后视物旋转。

本次发病以来无头痛、发热，无咳嗽、咳痰、气喘，无腹痛、腹泻。

来时，患者精神食欲差，大小便正常。

【既往史】
平素身体健康,否认肝炎、结核等传染病史，患高血压8年，血压最高180/100mmHg，平素服“吲达帕胺2.5mg1天1片”。

膝关节疼痛30年，左膝关节向外侧弯。

患冠心病5年。

2014年3月行尺神经松解术+尺神经移位术。

否认心脏病、糖尿病等慢性病史，否认外伤史，否认药物、食物过敏史，否认输血史。

【查体】
T:36.0℃,P:65次/分,R:20次/分,BP:164/115/mmhg。

体温36.0℃脉搏64次/分呼吸20次/分血压164/115mmHg扶入病房，神志清，言语流利。

记忆力、计算力、理解力好。

视力视野粗测正常。

眼球运动自如，无复视及震颤。

面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。

眼裂对称，右侧鼻唇沟浅。

间断眩晕、恶心。

饮水无呛咳。

伸舌偏右。

右侧肢体肌力4级，触痛觉减退。

共济运动检查：指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验欠稳准。

双侧巴宾斯基征（-）。

脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

双肺呼吸音清。

心率64次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛。

左膝关节向外侧弯，屈伸
活动受限。

【辅助检查】
血常规：淋巴细胞数0.97×10^9/L，淋巴细胞比率11.5%，平均血红蛋白浓度380g/L，单核细胞比率11.9%，中性粒细胞数6.42×10^9/L，中性粒细胞比率75.7%，血小板压积0.310%，单核细胞数 1.01×10^9/L；尿分析：*酮体1+，*白细胞1+；手工项目：便隐血试验阳性；化学发光：肌红蛋白275.70ng/ml，肌酸激酶同工酶26.27U/L；即刻血糖：7.6mmol/L；生化：*谷草转氨酶41.2U/L；电解质：*氯80.0mmol/L，离子钙1.12mmol/L，*钾3.21mmol/L，*钠120.5mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴正常心电图不正常。

颈部血管超声诊断:双侧颈总动脉、右侧颈内部动脉硬化斑块形成。

心脏超声诊断:主动脉瓣反流（轻度）左室舒张功能减低。

头颅CT诊断:左侧丘脑出血；双侧基底节区脑梗死。

【初步诊断】
丘脑出血高血压3级极高危冠状动脉粥样硬化性心脏病
【诊断依据】
1、病史：患高血压8年。

膝关节疼痛30年，左膝关节向外侧弯。

患冠心病5年。

2014年3月行尺神经松解术+尺神经移位术。

2、症状：头晕1周，加重伴恶心3天。

3、体征：体温36.0℃脉搏64次/分呼吸20次/分血压164/115mmHg扶入病房，神志清，言语流利。

记忆力、计算力、理解力好。

视力视野粗测正常。

眼球运动自如，无复视及震颤。

面部感觉对称，张口下颌无偏斜，无口角低垂。

眼裂对称，右侧
鼻唇沟浅。

间断眩晕、恶心。

饮水无呛咳。

伸舌偏右。

右侧肢体肌力4级，触痛觉减退。

共济运动检查：指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验欠稳准。

双侧巴宾斯基征（-）。

脑膜刺激征：颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-）。

4、辅助检查：即刻血糖：7.6mmol/L；心电图示：窦性心律心电轴正常心电图不正常头颅CT诊断:左侧丘脑出血；双侧基底节区脑梗死。

【鉴别诊断】
1、脑梗死：多有高血压病及动脉粥样硬化病史，出现头痛、头晕，伴局灶性体征，头颅CT示片状低密度影。

2、蛛网膜下腔出血：突然出现头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，多无肢体瘫痪，头颅CT 见脑沟、裂、池密度增高影。

3、颅内占位：进展性头痛、呕吐，伴肢体瘫痪，头颅CT、MRI可帮助诊断。

【诊治经过】
予以吸氧、脱水、止血、调控血压、脑保护、纠正电解质、能量等对症治疗；住院19天，患者无头晕、头蒙、恶心，下地行走平稳。

【临床诊断】
丘脑出血高血压3级极高危冠状动脉粥样硬化性心脏病主动脉瓣反流（轻度）颈动脉硬化斑块形成电解质紊乱低钠血症低钾血症
【分析总结】
患者老年女性，既往有高血压病、脑梗死病史，有明确的脑血管病危险因素；此次急性起病，有明确的定位体征，结合头颅CT及辅助检查，诊断：丘脑出血；高血压3级极高危；冠状动脉粥样硬化性心脏
病主动脉瓣反流（轻度）；颈动脉硬化斑块形成；电解质紊乱低钠血症低钾血症。

积极予以吸氧、脱水、止血、调控血压、脑保护、能量、补充电解质、他汀类药等对症支持治疗；症状明显改善。

向患者及家属交代，考虑平素血压管理较差你，导致高血压性脑出血。

此次院外低盐低脂饮食；规律服药；监测血压；3-6个月定期复查；积极二级预防。