? 将肱骨上端4个组成部分即肱骨头,大结节,小结节和肱骨上 端。采用移位>1 cm或成角> 45°的标准,诊断几部分骨折 。否则不能认为是移位骨块。
? 不论骨折线的多少，只要未超过上述的明显移位的标准， 均属于一部分骨折。二部分骨折按移位的那
一块命名。三部分骨折按移位的结节命名。
? 要素：
骨折关系：
?肱骨头的血运主要是旋肱 前动脉
?旋肱前动ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ沿着肩胛下肌 下缘向外于喙肱肌深面通 过，到达肱二头肌腱沟处， 并发出一条升支，于大结 节水平进入肱骨头。
?弓状动脉位于肱二头肌长 头腱和肱二头肌腱沟的后 外侧几毫米处。
?冈上肌、冈下肌、小 圆肌穿插附着于大结 节，可从后上方牵拉 骨折块。肩胛下肌附 着于小结节，可向内 侧牵拉骨折块。
?手术指征取决于全身和局部损伤的情况，骨折的类型和 稳定性，骨质的情况 (骨质疏松的程度 )以及患者的年龄 和全身情况。
?稳定性和移位程度常常是相互依赖的。在很多情况下骨 折块由于肌肉、肌腱 (包括肩袖 )和骨膜的作用而聚拢在 一起 :对于这些骨折的治疗，尤其是老年患者，选择非手 术治疗，肩关节功能的优良率可达到 88% 。
?对肱骨近端骨折患者最初的 X线评估必须包括肩胛骨平 面的肩关节前后位、肩胛骨侧位和患者仰卧的腋窝侧位。
垂直于肩胛骨的摄片观 察盂肱关节侧面
平行于肩胛骨的摄片 显示前方和后方移位
?腋窝侧位片可显示关节盂的骨折及移位程度 ?粉碎性骨折应做 CT 扫描
? Neer于1970年提出肱骨近端骨折的四部分分类法。
，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较其他四 分部骨折低。 ② 肱骨头劈裂骨折
?正确分型基础上选择治疗方案；
?移位骨折应解剖复位，稳定固定；
?早期正确的功能锻炼。
?手术指征取决于全身和局部损伤的情况，骨折的类型和 稳定性，骨质的情况 (骨质疏松的程度 )以及患者的年龄 和全身情况。
?稳定性和移位程度常常是相互依赖的。在很多情况下骨 折块由于肌肉、肌腱 (包括肩袖 )和骨膜的作用而聚拢在 一起 :对于这些骨折的治疗，尤其是老年患者，选择非手 术治疗，肩关节功能的优良率可达到 88% 。
1cm或成角＜ 45°，无论骨折线是否多个部分，均为一部 分骨折
二部分骨折 1. 外科颈骨折 2. 解剖颈骨折 3. 单纯大结节骨折 4. 单纯小结节骨折 5. 二部分骨折脱位
三部分骨折 外科颈骨折 大结节骨折 外科颈骨折 小结节骨折
四部分骨折 ? 骨折累及上述四部分，外科颈、大结节骨折、小结节骨折 ? 为肱骨近端骨折的严重类型。 ? Neer在2002年对该部分骨折添加了新的类型： ① 外翻压缩型骨折：其肱骨近端内侧软组织铰链相对完好
?肩袖中以冈上肌的血 运最重要，冈上肌腱 与肱骨大结节相连处 血运较差，称危险地 带，损伤后较难愈合。
肩胛下肌a
外侧观
冈上肌b 冈下肌c
小圆肌d
前侧观
后侧观
?肩部肿胀、压痛、活动上肢骨擦感、肩关节 主被动活动受限。一般单纯骨折合并血管神 经损伤较少，但合并肩关节脱位时要注意检 查是否存在合并损伤。
肱骨近端骨 折分型及治
疗
创伤骨科 李伟雄
肱骨近端骨折（PHF）是指包括肱骨外科颈在内及其以上部 位的骨折；占全身骨折的5%，常见于骨质疏松的老年患 者 ，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加的趋势。
多数PHF跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约
占老年（大于等于65岁）骨折的10% 。
?肱骨头的血供：旋肱前动 脉、旋肱后动脉
? 手术入路： 1、胸大肌三角肌入路：入路时需分开三角肌与胸大肌 ，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜，将短头拉向内侧 ，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂，须注意 保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。
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2、三角肌前内侧入路：三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨 外1/3，从前、外、后三面覆盖肩关节，远端汇聚成一 扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌前内侧部分 ，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝性 分开。
3-4枚针向近端通过肱骨外 科颈骨折，1或2枚针通过大 结节进入内侧皮质。
? 该技术一般需要患者具有较好的骨密度，粉碎程度轻，结 节完整，内侧壁支撑好，患者具有较好的依从性。
? 并发症： ① 畸形愈合（28%） ② 固定针移位或松动 ③ 针道感染 ④ 肱骨头坏死 ⑤ 神经血管损伤
2、钢板内固定
固定）
? 人工关节置换（半肩置换或反肩置换）
?Hoffmeyer 考虑到肱骨头骨折块的血供和骨质这两个因 素，提出一项治疗方案，这一方案考虑到了缺血性坏死 的风险和骨质疏松患者传统钢板固定的局限性。
? Stefaan Nijs提出的肱骨近端骨折治疗的系统规则
1、经皮穿针内固定：
适应症：此技术相对微创，发生骨坏死的几率相对较小，但 稳定性不足，技术要求高，可用于不稳定的两部分外科颈 骨折，也可用于较复杂的三部分骨折或外展崁插四部分骨 折。
部位 数目 1、2、3、4
是否移位：
距离：1cm 成角：45°
根据四部分的关系分为： ? 未移位骨折（一部分骨折） ? 二部分骨折 ? 三部分骨折：坏死率17% ～38% ? 四部分骨折：坏死率33% ～56% ? 肱骨头劈裂或压缩骨折
未移位骨折（一部分骨折） ? 肱骨近端骨折多为此类型，只要肱骨近端的骨折块移位＜
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? 钢板放置理想位置：钢板近端距离大结节定点5-8mm，结 节间沟后方4-6mm。
? 容易犯的错误 ? 过分显露骨折端破坏骨折块的血供； ? 肱骨头骨折块复位不佳； ? 钢板位置太高，导致肩峰撞击； ? 钢板位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得
良好贴合； ? 钢板太偏前，累及旋肱前动脉升支，激惹肱二头肌长头腱； ? 最初选择的螺钉太长，导致螺钉穿出进入关节；
一、保守治疗 ?适合老年、有严重合并症以及骨折移位不明显的患者； ?颈腕吊带制动 / 石膏夹板外固定； ?稳定骨折—一周内开始锻炼； ?不稳定骨折—二到三周内开始锻炼； ?两周内开始锻炼，结果明显好于两周以上开始锻炼者。
二、手术治疗
? 适用于保守治疗难于成功的二部、三部、四部分骨折 ? 内固定手术（微创内固定、克氏针或钢板螺钉或髓内钉内