特殊学生上学免责协议书

甲方：_______________

乙方：_______________

鉴于任澳彬同学的特殊体质,甲方双方为了该生能够正常地学校

生活，特协商确定以下条款，以资共同遵守。

一、任澳彬同学为乙方任耀金之子，于2007年1月7日

出生。乙方向甲方提供的身体状况如下该生患有先天性心脏病且做过手术，该

生在语言表达、听力、智力方面有障碍。

乙方为甲方所提供的病情的真实性、全面性负责。由于乙方漏报、谎报、迟报的病情而造成的一切不良后果，由乙方自身承担全部责任。甲方不承担任何责任。乙方也不得以任何理由来追究甲方的管理之责。

二、乙方须向甲方提供任澳彬同学的病例。该病例包括以前、现在

以及将来仍在甲方受托期间的病例，否则甲方免于一切管理之责。

三、乙方须及时向甲方说明任澳彬同学新的病情和应注意的事项。在生病期间或身体不舒服时乙方不得送到甲方。否则甲方免于一切管理之责。

四、鉴于甲方不是医疗与保健机构，没有设备、技术与人员为其的身体状况

进行医疗与保养。甲方对其子病情的任澳彬同学处理及身体康复无任何义务。

甲方也不是监护人，没有监护之责。甲方对________ 无论是否因病情引发的性格和心理所导致身体伤害不承担任何责任。

五、甲方及时与乙方交流任澳彬同学就学的情况但并不以书面形式。

六、因为___ 任澳彬同学 _____ 的特殊体质，甲方是在乙方完全免于甲方任

何责任的前提下入学。任澳彬同学在校期间因自身身体情况引起的病

情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特殊体质引起的一切不良后果学校及教师不承担责任。

七、任澳彬同学在上学、课间活动和放学途中，家长要特别关照，

专人接送，在此期间出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。任澳彬同学因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下

乙方（签字）

（指

纹）

发生意外事故，如：私自跑出学校到马路玩耍、河滩洗澡、攀爬危险物、做危险 性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担，甲方不承担一切责任。

八、 除本协议之外，都必须遵守《新城小学学生安全责任书》各条款。

九、 本协议一式三份具同等效益，家长、班主任、学校各一份，自签字之日 起生效，小学毕业自然失效。

十、本协议由甲乙双方自愿协商签订。 以上各条款含义甲乙双方明白及无异 议。 本协议未涉及之处以《未成年人保护法》和教育部颁布的《学生伤害事故处 理办法》及相关法律法规之规定为准。

甲方（签字）： （签章） 协议签订时间： 年 月 日