护理文书书写
意义
· 法律依据
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原则
客观、真实、准确、及时、完整
· 考核
· 评估 · 研究
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• 正式文书：
• • • • • • 体温单 医嘱单 护理记录单 入院介绍 出院指导 巡视卡
· 教学Biblioteka 病例的护理文书体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
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• 临时文书：
护理文书的重要性及法律意义
• 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据； • 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据； • 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为； • 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据； • 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
护理文书分类
• 一般护理文书
1、体温单； 2、非手术科室护理记录单 3、手术科室护理记录单 4、首次护理评估单 5、 ICU护理记录单 6、手术清单记录单
• 专科护理文书
• 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单
一、体温单
• 1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、 住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项 目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放 在病历的第一页。
（注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外）
•
7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规 定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。 • 8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书或记录必 须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的 保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 保持其准确性、完整性真实性，纳入病案资料一并保存。
具体要求
摄入量
静脉药品只需写溶质名称，静脉用药只需要写溶质名称，例： 静脉注射泵生理盐水30ml+多巴胺200mg只需记录为“多巴 胺组”，在其他栏记录泵入速度：如果溶剂里加入多种药物， 统一记录医嘱中第一种溶质名称，例5%GS250ml+维生素
K1 80mg+止血敏4.0，只需记录维生素K1组，每种液体记
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 • 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的
法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺
病历资料。
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写 体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； • 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采 用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字 双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
护理文书书写的基本要求
• 11、患者病情变化需随时记录，病危患者每班至 少记录一次，病重患者每班记录一次，特级护理 患者每小时记录一次，病重患者每班记录一次， 记录时间具体到分钟。 • 12、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有 关人员应在抢救后6小时内及时据实补记，在“病 情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢 救补记”，记录时间写补记的实际时间，具体到 分钟 • 13、各类护理文书楣栏共同项目包括：患者姓名 科别、病区、床号、住院号或病案号； • 14、护理文书归档前应指定专人审核。
常用食物含水量表
食物 单位 原料 含水 食物 重量 量 （g ） (ml) 100 50 25 100 50 50 50 100 50 150 10 50 7 50 40 240 400 200 250 25 25 20 25 34 80 20 25 2 12 30 松花 蛋 藕粉 鸭蛋 牛奶 馄饨 豆浆 蒸鸡 蛋 牛肉 猪肉 羊肉 青菜 大白 菜 冬瓜 豆腐 带鱼 1 大杯 1 大碗 1 大杯 1 大碗 单位 原料重量 含水量(ml) （g ） 60 50 100 250 100 250 60 100 100 100 100 100 100 100 10 34 210 72 217 350 230 260 69 29 59 92 96 97 90 50
临床护理文书管理的基本原则
• 1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。
• 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和
表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专 科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
• 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、 床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一 天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天 及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
体温单
• 3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手 术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后 日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行 第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日写Ⅱ-0 ，然后依次填写到14日为止。例 如术后天数：1 2 3 4 Ⅱ-0 1 2 3。
• 量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食 物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。 (2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
体温单
• 4、在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏 内用蓝黑墨水笔填写病人入院时间、转入 、手术、分娩、出院、死亡时间等具体到 分钟。转科由转入科室填写，转科或搬床 后，须在科别、床号等栏后面填写新的科 室和床号。
体温单
• 5、新入院患者，手 术后患者，每天测量 T、P、R4次，连续3 天，无异常者改为每 日2Pm测T、P、R1次 ；当体温达到37.5℃ 及以上者，每日测T 、P、R4次，体温达 到39℃及以上者，每 4小时测T、P、R1次 至体温恢复正常3天 后改为每日1次。
• 排泄物含水量的计算 方法： • 一般成形大便含水 量占其总重量的70%。 • 稀水样便含水量占 其总重量的90%。
米饭
1 中碗 1 大碗 1 小碗 1 大碗 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1个 1块 1块 1根 1个
1个 1 大碗
大米粥 大米粥 面条 馒头 花卷 烧饼 油饼
豆沙包 菜包 水饺 蛋糕 饼干 油条 煮鸡蛋
护理文书书写的基本要求
• 8、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在旁 边注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。一次修改不超过2个字，一页 修改不超过2处，否则重新书写。 • 9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨 认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医 疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。 • 10、上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的 护理病历时，修改人员在原文字上修改后签名并注明年、 月、日，一处不超过2个字，一页不超过2处。
住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资 料，在发生争议时，共同封存。 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病 历档案的，由患者自己保管。
护理文书书写的基本原则
• 1、符合卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》及 《医疗机构病历管理规定》的要求； • 2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行 各项护理措施； • 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； • 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； • 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身 的特点、专业内涵和发展水平； • 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时 性” 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写； • 7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管 理、连续性排班和责任制护理工作模式； • 8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；