• 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信 息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗 护理方案的重要依据；
• 3、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实 行某种病人安全管理的护理行为；
• 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理 管理质量依据，评价护士专业能力的依据；
体温单
• 2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行 各项护理措施；
• 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷； • 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； • 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身
的特点、专业内涵和发展水平； • 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时
217
量占其总重量的70%。 馒头 1 个 50 25 馄饨 1 大碗 100
350
• 稀水样便含水量占 其总重量的90%。
花卷 烧饼
1 个 50 25 豆浆 1 大杯 250
1个
50
20
蒸鸡 蛋
1 大碗
60
230 260
油饼 1 个 100 25 牛肉
100
69
豆沙包 1 个 50 34 猪肉
100
性” 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写； • 7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管
理、连续性排班和责任制护理工作模式；
• 8、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责；
临床护理文书管理的基本原则
• 1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性。 • 2、护理文书质量管理实施分级管理制度。护士长要重视护士的书写和
表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专 科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。 • 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理 文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 • 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的 法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺 病历资料。
意义：
当患者有上述疾病时，机体对液体的调节功能发生紊乱，通过 记录24小时出入量，了解患者体内液体平衡情况，对动态掌 握病情，确定治疗方案非常重要
记出入量的方法
• 称重法
(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即可。 (2)尿量:使用尿垫的病人，称湿尿布的重量再减去干尿布的质量。 (3)伤口渗液或汗液 (4)粪便量，呕吐物：咯血，痰液。（参考大便含水量来记录）
➢ 住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资
料，在发生争议时，共同封存。
➢ 门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病
历档案的，由患者自己保管。
护理文书书写的基本原则
• 1、符合卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》及 《医疗机构病历管理规定》的要求；
文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确； • 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，均采
用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等。 • 6、使用规范汉字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字
双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 • 7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书
体温单
• 4、在40～42℃横线之间相应时间的纵格栏 内用蓝黑墨水笔填写病人入院时间、转入 、手术、分娩、出院、死亡时间等具体到 分钟。转科由转入科室填写，转科或搬床 后，须在科别、床号等栏后面填写新的科 室和床号。
体温单
• 5、新入院患者，手 术后患者，每天测量 T、P、R4次，连续 3天，无异常者改为 每日2Pm测T、P、 R1次；当体温达到 37.5℃及以上者，每 日测T、P、R4次， 体温达到39℃及以 上者，每4小时测T 、P、R1次至体温恢 复正常3天后改为每 日1次。
护理文书书写
意义
·法律依据
2
原则
·考核
客观、真实、准确、及时、完整
·评估 ·研究 ·教学
1
病例的护理文书
体温单、医嘱单、手术护理记录、护理记录
3
• 正式文书：
• 体温单 • 医嘱单 • 护理记录单
• 临时文书：
• 入院介绍 • 出院指导 • 巡视卡
护理文书的重要性及法律意义
• 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据；
护理文书书写的基本要求
• 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； • 2、除另有规定外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写
体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； • 3、应当使用中文书写，通用的外文缩写或无正式中文译
名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； • 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语
2、用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床 号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天 及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及 跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。
体温单
• 3、用蓝黑墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手 术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后 日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行 第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次 手术当日写Ⅱ-0 ，然后依次填写到14日为止。例 如术后天数：1 2 3 4 Ⅱ-0 1 2 3。
护理文书书写的基本要求
• 8、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保 留原记录清楚、可辨，然后在错字的右上角更正，并在旁 边注明修改时间和修改者签名，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。一次修改不超过2个字，一页 修改不超过2处，否则重新书写。
• 9、护理文书应当并由相应的护士签全名，并清晰容易辨 认。实习期或试用期护士书写的护理记录，应有经过本医 疗机构合法执业的护士审阅并双签名，进修护士应当根据 其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
• 量杯法
(1)饮水量记录，口服水剂药物:用有容量刻度标记的专用器皿记录患者饮水量,若为糊状食 物或牛奶应量好水量再加溶质仅记含水量。
(2)固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒体含量等。 (3)留置导尿和使用尿袋的病人，需用量杯记量。 (4)胃肠减压抽出液量 (5)胸腹腔抽出液量及各种引流管
排出量
液体以毫升为单位记录，出入液量由夜班护士于次日七时总 结一次，并将总量记录在体温单前一日的相应栏内。夜班12 点以后来的病人可以不反馈到体温单，总结要写。灌肠液、 膀胱冲洗液不算出入量。
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
7、入量
三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求
• 同时及时报告医生。
• 出量小于入量常见于肾功能不全、肾衰或者休克 患者。
• 此时患者容易出现心衰、全身水肿或电解质紊乱。
• 此时应测中心静脉压，观察全身水肿有无加重， 呼吸是否浅快或伴有呼吸困难，是否伴有大量粉 红色泡沫痰，行血气分析检查。
• 同时及时报告医生。
概述
• 什么是护理文书
1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程 中形成的文字、符号、图表等资料的总称 。 2、病历归档中的护理文书包括：体温单、 医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类 专科护理记录等。
记24小时出入量
护理文书记录相关知识
概念
•摄入量
•
包括每日的饮水量、食物含水量、
输入的液体量等
•排出量
• 主要为尿量，其次包括大便量、呕吐量、咯
血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种 引流液量、伤口渗出量等
适用于哪些患者
心we脏lco病m、e to肾u病se、the肝se硬P化ow腹erP水oi、nt 大tem面pl积ate烧s, 伤Ne、w 休 克Co、nt大ent手de术sig后n, 10 years experience
护理文书分类
• 一般护理文书
1、体温单； 2、非手术科室护理记录单 3、手术科室护理记录单 4、首次护理评估单 5、 ICU护理记录单 6、手术清单记录单
• 专科护理文书
• 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单
一、体温单
• 1、为表格式记录，用于记录患者住院周数、入院日期、 住院日期、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便 次数、出入液量、体重、药物过敏记录、转科、死亡等项 目，通过体温单能了解患者主要概况，十分重要，因此放 在病历的第一页。
8、出量
纪录方法
适用于未开病危、病重，仅观察24小时出入量
• 入量小于出量常见于尿崩症（下丘脑病变）、利 尿剂过量、大量呕吐或腹泻、过度换气。
• 此时患者容易出现低血压甚至休克、血液粘稠、 脑梗、心梗、肾梗或电解质紊乱。
• 此时应测中心静脉压，观察皮肤颜色及弹性、眼 窝是否凹陷、意识情况及肢体是否偏瘫、血压是 否下降。
• 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资 料。
护理文书的重要性及法律意义
• 6、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故 处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历 管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。
• 提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可复印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等
记录要求
患者饮水或进食时，应使用量杯或固定使用已测 量过的容器。除大便记录次数外，液体均以毫升 为单位
对昏迷或尿潴留患者，应留置导尿。婴幼儿先测定 干尿布重量，后称湿尿布重量，两者差值为尿量： 对难以收集的出量，可根据规定量液体浸湿棉织物 的状况进行估计