住院号：床位号
首次病程记录
2013年1月1日10AM
患者袁邦华，男性，69岁。

因反复尿急、尿频、尿淋漓不尽3年，加重2日，胸骨疼痛3日，门诊检查后以“前列腺炎、食管疼痛待查”于2013年1月2日收住我院。

现病史：患者于入院前3年反复尿急、尿频、尿淋漓不尽。

开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，在我院多次门诊、住院治疗,给予抗炎，解痉治疗后可缓解。

入院前2天无明显诱因下出现尿急、尿频、尿淋漓不尽，胸骨后疼痛，遂来我院就诊，以"前列腺炎、食管疼痛待查"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无嗳气、返酸，胸骨后隐痛，现患者神志清楚，精神可，食欲差，大便正常，体重无明显减轻。

入院PE: T ：36.9℃P：78次/分R ：20 次/分BP：150 / 95mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中度发绀，伸舌居中，咽无红肿、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，呼吸正常，呼吸20次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减，双肺呼吸音清，两肺未闻及明显干湿罗音。

心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖波动无弥散，叩诊心界不大，心音正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

肛门，外生殖未见异常。

四肢肌力正常，神经系统无特殊体征。

巴氏征、布氏征、克氏征未引出。

实验室及相关检查:入院暂缺
入院诊断：1）前列腺炎 2 ）高血压2级 3 ）食管疼痛待查
诊疗计划：
1．内科护理常规。

2．二级护理。

3．低盐低脂饮食
4．积极完善各项相关检查。

5．给予抗炎、解痉、抑制胃酸等支持对症治疗。

住院医师：。