内科病例分析二详细解析(参考) 1．病史摘要：夏××，男，78岁。

主诉：反复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。

患者近50年来反复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊断为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药物后可缓解，但每遇天气变凉或冬春季节常反复发作。

近10年来在咳嗽、咳痰反复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓解。

本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在当地医院先后给予“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药物治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。

既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。

2．病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。

通过对病史的仔细询问，大致可以确定为慢性支气管炎并肺气肿导致的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。

(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊断和鉴别诊断。

(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。

②反复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐渐加重，发作频繁。

③在咳嗽、咳痰反复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。

体格检查1．结果：T 38.0℃，P120次／分，R 32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa087％(吸氧)。

2发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱、肺底可闻及细湿啰音和少许哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边缘钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。

2．体检分析：(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。

②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少许哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。

③右心室肥大和右心衰竭表现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。

(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的表现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。

辅助检查1．结果：(1)实验室检查：血常规：Hb 114.0g／L，RBC 3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N 0.88、L 0.12；痰细菌培养阴性；肝功能：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功能和电解质正常；血气分析：pH 7.398，PaO2 50.4mmHg，PaCO261.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。

(2)肺功能检查：一秒量占预计值％(FEV1％) 27％，一秒量(FE V1／FVC％) 34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％) 46％，气道阻力占预计值％(Raw％) 267％，提示重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度受损，气道阻力增高。

(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。

(4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl 电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。

(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5。

2．辅助检查分析：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能检查有重度阻塞性通气功能障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查可以明确肺心病诊断。

诊断与鉴别诊断1．诊断：(1)COPD (III级) 急性发作期(2)慢性肺源性心脏病急性加重期慢性肺源性心脏病肺心功能失代偿期右心扩大心功能III级并Ⅱ型呼吸衰竭2．诊断依据：(1)老年男性，反复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促10年，再发加重10天。

曾诊断为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。

(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。

(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。

(4)肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍，气道阻力增高。

(5)心电图表现右心房、右心室肥大。

(6)胸部X线表现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。

(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病改变。

3．鉴别诊断：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，与肺心病相似。

但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T改变或急性心肌梗死典型的心电图改变。

肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应仔细询问病史和体格检查，并进行相关的心、肺功能检查加以鉴别。

(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引起的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。

但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X 线、心电图、超声心动图有助于鉴别。

(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等表现，易误诊为肺心病，但以下特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为着；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的表现，而无COPD和肺动脉高压的特征性改变；无COPD的肺功能改变。

治疗1．治疗原则：积极控制感染，治疗原发病，保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

2．治疗方案：(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。

(2)解痉平喘：支气管舒张剂、可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，糖皮质激素(3)控制心力衰竭：有力抗感染治疗后仍有心衰表现时应用强心药。

(4)控制呼吸衰竭：建立通畅的气道，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。

⑸营养支持治疗。

单选题:1. 男，65岁。

因呼吸困难、下肢水肿2周就诊。

既往COPD病史15年。

经检查确定诊断为COPD.慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期。

该患者体格检查时最不可能的体征是A.脾脏肿大B.肝颈静脉回流征(+)C.三尖瓣区收缩期杂音D.腹部移动性浊音(+)E.颈静脉怒张2. 男性，52岁，吸烟30年，咳嗽、咳痰8年，冬重夏轻。

3天来咳嗽加重，咳黄痰伴喘息。

查体：双肺干、湿性啰音，心脏正常。

WBC11×10/L，胸部X 线片正常。

该病例最常发生的并发症A.慢性肺源性心脏病B.阻塞性肺气肿C.呼吸功能衰竭D.肺纤维化E.支气管扩张3. 男性，48岁，慢性咳嗽史10年，咳少量黏痰，活动后气急4年，突然呼吸困难2小时，体检：口唇发绀，呼吸急促，桶状胸，左侧叩诊鼓音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音消失，无干、湿性啰音。

确诊后最重要的处置是A.吸氧B.抗生素应C.支气管扩张剂应用D.胸腔排气E.呋塞米静脉注射4. 控制支气管哮喘最重要的措施是：规律使用A.长效β2受体激动剂B.短效β2受体激动剂C.抗组胺药D.口服糖皮质激素E.吸入糖皮质激素7. 女，30岁，反复发作性呼吸困难，胸闷2年，3天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。

接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。

体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。

该病例表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是A.一秒钟用力呼气容积(FEV1）＞60%预计值B.最大呼气流量(PEF)＞60%预计值C.吸入沙丁胺醇后FEV1增加率＞15%D.吸入倍氯米松后FEV1增加率＞15%E.支气管舒张试验阳性1.C. COPD心功能失代偿期时，病人出现右心衰，引起体循环淤血，出现肝颈静脉回流征(+)颈静脉怒张，出现腹水引起腹部移动性浊音(+)，脾淤血导致脾脏肿大。

故正确答案为C。

2.B3.D. 病人突然呼吸困难，桶状胸，左侧叩诊鼓音，由此判断病人为自发性气胸，自发性气胸的处理首选胸腔排气，恢复负压。

故正确答案为D。

4. E. 控制或预防哮喘发作药：此类药主要治疗哮喘气道炎症，亦称抗炎药。

由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症，糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。

主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。

可以吸入、口服和静脉用药。

吸入治疗是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法。

常用吸入药物有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松、莫米松等。

7.E. 支气管舒张试验用以测定气道可逆性，有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得以改善，肺功能指标好转。

常用吸入型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。

舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加60L ／min或增加≥20%。

一秒钟用力呼气容积及最大通气流量为呼气流速指标，用于检查通气功能。