围手术期深静脉血栓 物理预防
神经外科二病区 李新君
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什么是深静脉血栓
深静脉血栓(DVT)是指血液在深静 脉内的异常凝结，阻塞管腔，导致 静脉回流障碍。可由各种原因引起， 好发于下肢，尤其是左下肢。属于 静脉回流障碍性疾病。
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深静脉血栓的形成因素
血液瘀滞
静脉损伤
血液成分改 变
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静脉血栓形成的三大因素
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DVT临床表现
后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲 张、色素沉着、溃疡、肿胀称为DVT后综合症
血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现
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DVT的并发症
肺栓塞(PE) 静脉瓣损伤 静脉功能不全 静脉溃疡 更大程度的深静脉血栓
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DVT的并发症
后期 血栓吸收肌化 遗留静脉功能不全 浅静脉曲张 DVT形成后综合症 色素沉着 肿胀、溃疡 血栓脱落 肺栓塞(PE)
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高危因素
既往DVT 严重感染 瘫痪 创伤
长骨骨折 大面积烧伤 其中下肢挤压伤、膝
关节手术、髋关节手 术诱发DVT的发生率 高达50% 卒中30%-60%
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高危因素
中心静脉导管 慢性静脉功能不全 慢性呼吸疾病 妊娠/产后 肾病综合征
粘滞性过高 血小板异常 恶性肿瘤及化疗 心力衰竭 狼疮抗凝剂 心肌梗死 外科手术
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基本预防
①在病情允许的情况下， 鼓励病人主动活动足和 趾，多做踝关节的伸屈 活动；
②多做深呼吸及咳嗽动 作；
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基本预防
③术后抬高床脚或抬高下 肢：一般抬高床脚20～ 25cm，使下肢高于心脏 水平；
④术后尽可能早下床活动；
⑤手术操作轻巧，避免静 脉内膜损伤；避免在下 肢建立静脉通道，避免 在同一静脉处反复穿刺。
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DVT形成的机制
静脉血 流滞缓
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速 减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去 了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休 息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是 DVT的首要因素
静脉壁 的损伤
血液高 凝状态
a化学性损伤、b机械性损伤 c感染性损伤
另外，止血剂的应用使血液处于高凝状态，静脉输注各种 抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤，手术操作或原发创 伤导致的血管内皮损伤等原因。
三者互相影响，最终形成血栓。
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高危人群
①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)； ②下肢制动者； ③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60%)； ④手术时间超过1小时者； ⑤接受盆腔及腹腔手术者； ⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者； ⑦肥胖
是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高 凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶 活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使 纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药 物止血，也可使血液呈高凝状态。
静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。 常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT
②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激 活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50%。
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手术持续时间
据Borow报道手术持续时间1～2小时者时以上者发病率为 62.5%
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分型
1.DVT根据急性期血栓形成的解剖 部位分为：
（1）中央型，即髂-股静脉血栓形 成；
围手术期下肢深静脉血栓形成的 原因
手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血 流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹， 失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床， 下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，此为DVT发生的 主要原因。
其次，各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强， 术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂 水平升高，使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本 因素之一。
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高危因素
抗凝血酶缺乏
APC-R因子低-活化蛋白 C抵抗
先天性异常纤维蛋白原 血症
血栓调节蛋白
高半胱氨酸血症
抗心肌碱脂抗体
纤溶酶原激活抑制剂过 量
血浆蛋白C和S缺乏 纤溶酶原缺乏 XII因子缺乏 异常纤溶酶原血症
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麻醉相关因素
①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减 慢；
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基本预防
⑥术中和术后补液 多饮 水 避免脱水
⑦改善生活方式 戒烟戒 酒 控制血糖血脂
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基本预防
⑧加强临床观察，注意 观察下肢有皮肤色泽改 变、水肿、浅静脉怒张、 肌肉有无深压痛，测量 双下肢不同平面的周径， 如果两侧周径差>0.05要 提高警惕。注意观察高 危人群肺栓塞的临床表 现。
（2）周围型，周围型指股静脉、 腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静 脉丛血栓；
（3）混合型。即全下肢深静脉血 栓形成，混合型指中央、周围合 并型。
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分型
2.根据血栓形成时间分为： （1）急性期：2周以内； （2）亚急性期：2周至6个月以内； （3）慢性期：6个月以后
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分型
3.根据临床演变分为： （1）闭塞型 （2）部分再通型 （3）再通型 （4）再发型 4.在超声检查中将声像图分为完全性阻塞、不完全性阻
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药物预防
（1）普通肝素 肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的 防治，因为它与AT—III结合使用后者构象发生改变增加对 凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过 程中需严密监测，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此 外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松等并发症， 目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代。
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DVT的预防措施
基本预防 药物预防 物理预防
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DVT的预防措施
基本预防是根本，人人适用； 物理预防不良反应小，物理预防方法不会引起出血的风险， 更加的安全，适用的范围更广泛，可以单独或者与药物联合
预防血栓的发生； 药物预防效果好，可以降低血栓栓塞的发生率但是会增加患
者尤其是手术患者的出血风险，需在严密监护下进行。
塞及再通性血栓。
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DVT临床表现
症状：患肢肿胀、疼痛，活 动后加重，抬高患肢可好转。 偶有发热、心率加快。
体征：血栓远端肢体或全肢 体肿胀是主要特点，皮肤多 正常或轻度淤血，重症可呈 青紫色，皮温降低。如影响 动脉，可出现远端动脉搏动 减弱或消失。
血栓发生在小腿肌肉静脉丛 时，可出现血栓部位压痛 （Homans征Neuhof征阳性)