学习《金匮要略》心得体会之---脾胃病辩证仲景曰：“四季脾旺不受邪。
”这一预防为主的学术思想，主要体现在两个方面：一是未病先防，立足脾胃。
胃主受纳，脾主运化，脾胃不受损伤，纳化功能正常，气血化生有源，五脏六腑、四肢百骸持此以滋养，则疾病无从发生。
若饮食不节，寒温不调，五味偏嗜，导致脾胃损伤，纳化无权，气血化生匮乏，则发为百病。
说明未病先防脾胃损伤，是预防疾病发生的重要措施。
二是已病防变，当先实脾。
仲景认为：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。
”强调肝虚，在“补用酸，助用焦苦”的同时，当“益用甘味之药调之”。
盖甘能益脾，调和中气，脾胃俱旺，不仅可以预防病邪传变，防止肝侮之，而且化源渐充，肝虚得养，还有助肝病恢复，一举两得，说明已病防变，当先实脾，强调疾病在转变途中调补脾胃很有临床指导意义。
中气乃脾胃之气，脾胃同居中焦，职司受纳运化，化生气血，滋养脏腑。
脾胃俱病，纳化失司，气血化源不继，气血一亏，脏腑失养，便失去阴平阳秘的生理状态，由此而变生各种病症。
如悸，衄，手足烦热，咽干口燥梦失精。
虚劳里急，妇人腹中痛之虚寒，皆阴阳不相维系之症，此证并非阴阳之虚，乃气血不足。
此时，若“补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。
故仲景以甘温建中立法，处以小建中汤或黄芪建中汤之类，建立中气，恢复中阳，裨使中气立，脾阳复，脾胃纳化转输有权，水谷归于正化，则气血渐生，营卫调和，阴阳乖戾而改复平。
临床上气虚之甚往往阳气亦虚，脾阳一虚，非温不去，故仲景于此，总以温中健脾为法治之。
如脾阳衰微，中焦寒盛之寒疝，用大建中汤温中散寒止痛。
中阳不足，寒饮内结，上乘阳位的胸痹虚寒证，用人参汤补中助阳，建立中气。
脾和其他脏腑一样，均有阴阳之分。
脾阴不足，则纳少，便难，食后腹胀，口唇微干，喜饮，肌肉消瘦，手足烦热，舌淡红或偏红，苔少或无苔，脉细。
其治疗当滋养脾阴为法。
观仲景治虚劳诸不足，风气百疾之薯蓣丸，以薯蓣为君，薯蓣即淮山药，山药甘平，不惟入脾，而且入肾，不惟益阴，而且固精，可谓甘平益脾阴之重要。
胃强脾弱的脾弱证，仲景创以麻子仁丸，以养阴寓以泻热润肠，体现了补脾阴之法度。
脾居中州，灌溉四旁。
五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气。
五脏之间，在生理上相互资生，互相制约；在病理上互相影响，互为因果。
脾胃病变可影响它脏，它脏病变也可影响脾胃，故仲景于此，常以补脾与它脏并调。
如八味肾气丸治疗脾肾阳虚之虚劳腰痛；当归芍药散泻肝安脾；吴茱萸汤散寒化饮、补中益气等等。
治疗脾胃病首先要辨脏腑，脾与胃互为表里，脾主运化，又主统血，胃主受纳腐熟，脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化、吸收和输布，为气血生化之源，后天之本。
脾胃系统病的证候表现多围绕脾胃功能的失职展开。
脾运失常，常表现为腹满、宿食、下利等。
脾气虚弱，气不摄血，血不归经，则出现《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》所述“吐血不止”或“下血，先便后血”的远血。
脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚，出现《金匮要略·水气病脉证并治》所述“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”等水气病。
湿热内蕴中焦则出现《金匮要略·黄疸病脉证治》所述：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄”的谷疸。
寒湿困脾则“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕”的小半夏汤证。
其次辨阴阳，《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。
”说明诊断疾病首先应辨别病证的阴阳属性。
中医阴阳学说从脏腑论，脾属阴，胃属阳。
脾胃本身亦有阴阳两种不同属性。
所以脾胃疾病，因病因、病程、病位等不同而有伤胃阳、伤胃阴、伤脾阳、伤脾阴及导致阴阳两虚或阴盛格阳等情况。
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》曰：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
”论述了因误汗伤其胃阳，以致胃中虚冷，不能腐化水谷所致的胃反证。
再次为辨寒热，《金匮要略》认为，脾胃病变在脏腑寒热虚实属性的归属上，表现为寒证多属于虚，而热证多属于实。
如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》所述腹满一证，寒证多与脾肾阳气虚衰有关，而热证则以邪热结聚肠腑者多见。
寒证主要有脾胃虚寒，阳气不运，如“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”及大建中汤证等。
热证多由实热、燥屎结聚于胃肠，气机阻滞，如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤证及大柴胡汤证、大承气汤证等。
而大半夏汤证、四逆汤证等寒证都是虚证，其病机是中焦虚寒或脾肾阳虚，使胃失和降，胃气上逆而引起呕吐。
最后辨表里，表证多见于外感病的初期，里证是邪气深入脏腑的疾病。
《金匮要略》所述脾胃病因邪气侵入脏腑故以里证为主，可分为里虚、里实、表里同病等。
但亦可见到单纯的表证。
如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“夫中寒者，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。
”本条所述为单纯的风寒表证，尽管中气有所不足，但正气尚存，故感邪以后，外邪仅仅停留于肌表。
综上所述，《金匮要略》脾胃病的辨证，其方法主要体现为围绕主症，通过望、闻、问、切四诊合参，运用脏腑、八纲进行分析综合，从而辨别病位、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳。
由于脏腑和八纲之间彼此不是孤立的，而是相互联系的，故辨证时不能把它们机械地分开，应有机地联系起来。
《金匮要略》脾胃病的辨证思想，对后世脾胃学说的完善起到了重要的指导作用，特别是对现代临床运用脏腑、八纲对脾胃病进行辨证有着重要的影响。
《内经》“饮入于胃，游溢精气”学习体会岳阳市中医院熊小冬《内经·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
水精四布，五经并行。
”描述了人体的津液代谢过程。
《黄帝内经素问注证发挥》中云：“然所食之谷有精气，则所饮之水亦有精气，方其饮入于胃，其精微之气游溢升腾，上输于脾，盖脾附于胃之右，比胃为上，故脾气散精，上归于肺，而肺行百脉，通调水道，下输膀胱，水精分布于四脏，五脏并行乎水精……”。
夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。
归肺之水精，处于上升的阶段，故称‘地气上为云’。
水至高源，又藉肺气的呼吸与‘通调’，才能或散或降，而润泽周身。
所谓‘通调’指肺有通达，调节三焦水道的功能。
使水津或向外宣发叫‘浮’，或向内下降叫‘沉’。
若与上述的‘地气上为云’对照，这个阶段则叫‘天气下为雨’。
凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺；水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。
这就不难看出，水的代谢，是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气；经过升、降、浮、沉的生理运动，方成其为‘水精四布，五经并行’的新陈代谢作用。
”《素问·玉机真藏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。
”可见脾脏在运输水液的过程中充当枢纽的作用，使之上行下达，畅通无阻。
若脾气运化水液失常，必有水液内停，聚而形成水湿痰饮等，进一步的阻碍气机，困脾。
故《素问·至真要大论》云“：诸湿肿满，皆属于脾。
”《素问·逆调论》云：“肾者水藏，主津液。
”水液的代谢有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。
肾气失于蒸化，开阖不利，则清者不能转输于脾，浊者不能下输膀胱，水液停滞。
《素问·水热穴论》说：“肾者，胃之关也。
关门不利，故聚水以从其类也。
上下溢于肌肤，故为胕肿。
胕肿者，聚水而生病也。
”《医门法律》亦指出“：肾者，胃之关也。
肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下为消；肾从阴则合，阴太盛则关门常合，水不通而为肿。
”可见水液代谢问题与肺、脾、肾三脏是息息相关，正是张介宾所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。
”以此为病理基础，后世医家提出了以肺脾肾三脏为中心的治疗理论。
一、“肺为水之上源”，肺失宣降，不能通调水道，当以“提壶揭盖法”。
所谓的“提壶揭盖法”是以用宣肺之品，宣肺气，发越水气。
正是肺气得以宣发，水液得以四布。
《金匮要略·水气病脉篇》云：“皮水者，一身面目黄肿，小便不利，故令病水……越婢加术汤主之。
”就是“提壶揭盖法”的具体应用。
方中重用麻黄，用其上宣肺气，外散皮毛之邪，下利水道，上通下达的功效，充分地体现了“提壶揭盖法”的理论。
这正是《素问·汤液醪醴论》所讲的“开鬼门，洁净府”。
二、脾居中焦，为水液升降之枢纽，治当健脾利湿，即“土能制水”。
后世多用实脾散，正如汪昂《医方集解·利湿之剂》中说：“此足太阴药也。
脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之……则土能制水而脾实矣。
经曰‘：湿胜则地泥。
’泻水正所以实土也。
”是以脾气得复，气机升降恢复正常，水液得以上输下达，水湿痰饮随之而除。
朱丹溪亦在《丹溪心法·水肿》云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。
”《证治汇补·水肿》中亦有：“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。
”三、“肾为水之下源”，“肾主水”，肾虚水泛，治当温肾助阳。
清·孙庆增在《吴医汇讲》中说：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升。
”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。
”讲的就是肾阳虚，水湿泛溢的治疗。
真武汤，温肾阳，利水湿正是《古今名医方论》中所释：“肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。
”临床上关于津液代谢障碍的疾病复杂，多不是一脏之病变，常是两个或者三脏同时病变。
五行上肺属金，脾属土，肾属水，三者间是相互协同，相互为用。
肺脾两脏协调配合，相互为用，是保证津液正常输布与排泄的重要环节。
若脾失健运，水液不化，聚湿生痰，为饮为肿，影响及肺则失其宣降而痰嗽喘咳。
是病其标在肺，而其本在脾，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。
肺主行水，为水之上源；肾主水，为水之下源。
肺气的宣发肃降而行水液的功能，有赖于肾气及肾阳的促进；肾气所蒸化及升降水液，有赖于肺气的肃降使之下输膀胱。
肺肾功能失调而出现水液障碍，《素问·水热穴论》曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。
”脾气运化水液有赖于肾气的蒸化和肾阳的温煦，而肾主水液输布代谢，又须赖脾气及肾阳的协助。
故脾虚失运，水湿内生，经久不愈，可发展至肾虚水泛；而肾虚蒸化失司，也可影响脾的运化，最终导致脾肾两虚，水湿内停之证，方有执曾云“：夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者。
倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。