□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。
相邻两板表面高低差
表面平整度
内模尺寸
轴线位移
经实测并按《城市桥梁工程施工质量验收规范》CJJ2-2008执行，其合格率（%）为：100.0
检
查
情
况
1、模板制作及安装符合施工设计图的规定，且稳固牢靠，接缝严密。
2、固定在模板上的预埋件，预留孔内模不得有遗漏，且安装牢固。
3、相邻两板表面高度差（4mm）
监理（建设）
单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人）
年月日
预检工程检查验收记录质检表4
年月日
工程名称
杭州植物园整治工程～三园整治II期
施工单位
浙江伟达园林工程有限公司
隐检项目
模板安装
隐检范围
山外山砼桥桥墩及桥板施工设计图的规定，且稳固牢靠，接缝严密。
浙建监A5-3
模板安装工程报验申请表
工程名称：杭州植物园整治工程～三园整治II期编号：A5-3
致：杭州天恒投资建设管理有限公司（监理单位）
我单位已完成了山外山砼桥桥墩及桥板模板安装工程，按设计文件及有关规定进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
1
3
4
2
3
4、表面平整度（5mm）
5
3
1
4
2
5、模内尺寸：（-8～+5mm）
-7
-6
+3
+4
+5
6、轴线偏位：（8mm）
9
10
7
6
8
处
理
意
见
复查人：年月日
参加检查人员签字
建设单位
监理单位
设计单位
施工项目
技术负责人
质检员
符合规范要求
合格率
2
相邻两板表面高低差：4mm
1
3
4
2
3
100.0
3
表面平整度：5mm
5
3
1
4
2
100.0
4
模内尺寸：-8～+5mm
-7
-6
+3
+4
+5
100.0
5
轴线偏位：10mm
9
10
7
6
8
100.0
平均合格率（100%）
100.00
施工单位检查
结果评定
合格
项目专业项目专业
质量检查员：技术负责人年月日
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、模板安装检验批质量验收记录□
承包单位（章）：
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报验验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□纠正差错后再报。
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位存一份。
模板安装检验批质量验收记录
工程名称
杭州植物园整治工程～三园整治Ⅱ期工程
分项工程名称
钢筋
项目经理
沈国凤
施工单位
浙江伟达园林工程有限公司
验收部位
山外山砼桥桥墩及桥板
施工执行标准名称及编号
《城市桥梁工程施工质量验收规范》CJJ2-2008
专业工长
(施工员)
谢家建
分包单位
/
分包项目经理
/
施工班组长
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)
单位验收记录
主
控
项
目
1
模板制作及安装符合施工设计图的规定且稳固牢靠，接缝严密。
符合要求
1
固定在模板上的预埋件、预留孔内模不得有遗漏，且安装牢固。