46 户口所在地★ 47 联系电话★ 审核人:
家长签名： 家长签名:
班主任签名： 班主任签名
是否由政府购买学位
年/月
学生来源
25 26 27
邮政编码★ 电子邮箱 主页地址
36 是否需要申请资助 37 是否享受一补★ 学生上下学交通方式
38
上下学距离
39 上下学方式 学生家庭成员或监护人信息 44 户口所在地★ 45 联系电话★
40 家庭成员或监护人 41 关系★ 42 家庭成员或监护人 43 关系★ 填表人： 填表日期：20 年 月 日
学生基本信息表
学校名称：程寨镇罗保小学 编号 项目名称 单 位 基础数据 编 号 学生个人基本信息 8 9 项目名称 单 位 基础数据
1 2 3 4 5 6
姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★身份证类来自★ 身份证号居民身份证
10 港澳台侨外★ 11 政治面貌 12 健康情况★
学生学籍基本信息 13 学籍辅号 14 班内学号 15 年级 16 班级 17 入学年月★ 18 入学方式★ 19 就读方式★ 20 学生个人联系信息 21 现住址★ 22 23 24 通讯地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 学生个人扩展信息 28 是否独生子女★ 29 是否受过学前教育 30 是否留守儿童★ 31 是否进城务工人员 32 是否孤儿★ 公 里 33 随班就读 34 残疾人类型 35