头痛
典型首发症状，以近事记忆障碍为主
目的要求
掌握偏头痛的临床表现、诊断、鉴别诊断 和治疗
熟悉紧张性头痛的临床表现、治疗
头痛？
头痛（headache） 指局限于头颅上半
部，包括眉弓、耳轮上 缘和枕外隆突连线以上 部位的疼痛。
头痛的分类
原发性头痛（特发性）——无某一确切病 因，多为良性病程，如偏头痛、紧张型头 痛等
重度（影响日常生活）；上楼或其它类似的日常生活使 之加重。 （4）发作期间至少有下列1项：恶心和/或呕吐；畏光和 畏声。 （5）排除其它可能疾病。
伴典型先兆偏头痛诊断标准(2004年)
有先兆的偏头痛：
A. 至少2次发作并符合B-D项标准 B. 先兆至少包括以下1条，但无运动无力症状。
1. 完全可逆的视觉症状，包括阳性症状或阴性症状 2. 完全可逆的感觉异常，包括阳性症状或阴性症状 3. 完全可逆的语言功能障碍 C. 至少符合以下2条 1. 双侧视觉症状和（或）单侧感觉症状 2. 至少1个先兆的症状≥5分钟和（或）不同先兆症状
c.复杂型 d.偏头痛等位症e.眼肌麻痹型偏头痛 f.晚发型偏头痛
4.偏头痛持续状态：72小时
偏头痛的临床特点
1. 发作性： 持续4-72小时 2. 头痛部位：偏侧性（≥60%） 3. 头痛程度：中至重度(VAS 5-10分) • 头痛性质：搏动（炸裂）样剧烈痛 • 影响因素：活动后加重，休息后缓解 4. 伴随症状：恶心,呕吐,畏光,畏声 5. 有或无先兆
无先兆偏头痛
最常见的偏头痛类型，约占80% 1. 反复发作的眶周或双侧额颞部疼痛，呈
搏动性 2. 缺乏典型先兆 3. 发作时有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终
止 4. 与有先兆偏头痛相比，发作频率更高
有先兆偏头痛：约占10%
➢ 前驱症状：发作前数小时至数日，可有倦怠、注 意力不集中 和打哈欠等
➢ 先兆：典型偏头痛发作前短暂的神经症状。一般 在5~20分钟内形成，持续不超过60分钟。 视觉先兆——最常见，常为双眼同向症状 感觉先兆和运动先兆——少见
头痛
头痛的诊断
1.病史采集：头痛的起病方式、发作时间、头痛的部位、性 质、持续时间、疼痛程度及伴随症状、发作频率 注意： （1）头痛诱发因素、前驱症状、头痛加重和减轻的因素 （2）患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴 随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等 （3）任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的 基础之上
曲普坦类）和非特异性止痛药（如NSAIDs） 轻-中度头痛：单用NSAIDs 中-重度头痛：选用特异性治疗药物 伴随症状：止吐剂、镇静剂等
偏头痛的治疗
预防性治疗： 适应于：A.频繁发作；B.急性期治疗无 效，或因副作用或禁忌证无法进行急性期 治疗者；C.可能导致永久性神经功能缺损 的特殊变异型偏头痛。 药物：心得安、西比灵、阿米替林、丙 戊酸
连续出现≥5分钟 3. 每个症状持续5-60分钟 D. 在先兆发生的同时或60分钟内出现符合无先兆偏头痛B-D标准的头痛 E. 不能归因于其他疾病
鉴别诊断
1.丛集性头痛：单侧、反复密集发作 2.紧张型头痛：双侧
偏头痛的治疗
治疗目的：减轻或终止头痛发作，缓解伴发
症状，预防头痛复发。 发作期的治疗：特异性药物（如麦角类制剂、
继发性头痛——涉及各种颅内病变，为器质 性病变所致，如脑血管疾病、颅内感染等
头痛的发病机制
机械、化学、生物刺激、体内生化改变 颅内痛敏结构（如静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、第Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ颅神经等）
颅外痛敏结构（如颅骨骨膜、头部皮肤、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿 等）内的痛觉感受器 感觉传导通路 大脑皮层
通常呈持续性钝痛 体检：可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛点 诊断分型：偶发性发作性/频发性发作性/慢
性紧张型偏头痛
紧张性头痛治疗
药物治疗:对症止痛和抗抑郁 非药物治疗：心理疗法
低颅压性头痛 （intracranial hypotension headache）
脑脊液压力降低（<60mmH2O）导致的头痛，多 为体位性
注意排除颅内动脉瘤和糖尿病性眼 肌麻痹。
特殊类型偏头痛的分型：
（1）慢性偏头痛：发作>15天，连续3个月或以上， 排除药物过量引起的头痛。
（2）偏头痛持续状态：发作持续时间>=72小时， 且程度重。
偏头痛的诊断
发作类型 家族史 神经系统检查 脑部CT、CTA、MRI、MRA检查排除脑血管疾
以双侧枕部或额部多见 患者在直立15分钟内出现头痛或头痛明显加剧 卧位后头痛缓解或消失 辅助检查：脑脊液检查、神经影像学检查等 治疗：病因治疗；药物治疗；硬膜外血贴疗法；对
症治疗
病例讨论
1.患者，男性，63岁。 2.因“左侧额部胀痛伴恶心、呕吐6小时”由浦南医院转入我院急
诊神经科就诊。当时在浦南医院查头颅CT未见明显异常，血常规 检查白细胞和中性粒细胞轻度增高，心电图，电解质、心梗三项基 本正常，当时考虑急性胃肠炎于保护胃粘膜、抗炎等治疗后症状无 好转转来我院。 3.患者既往体健，有高血压病史，平时服用降压药物，血压控制在 正常范围内。既往有头痛病史，劳累、缺少睡眠时发作，偶伴恶心、 呕吐、畏光畏声，睡眠休息或服用散利痛症状缓解。此次发作头痛 较前加重，且服用止痛片症状无缓解。曾多次检查头颅CT无异常。 4.体格检查：神清，呼吸平稳，对答切题，查体合作，颅神经检查 阴性，颈软，心肺检查正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性， 脑膜刺激征阴性，血压150/90mmHg。
2.体格检查：全面详尽 3.辅助检查：神经影像学、腰穿脑脊液
头痛的防治原则
➢ 病因治疗：颅内感染——抗感染治疗 颅内高压——脱水降颅压 颅内肿瘤——手术切除
➢ 对症治疗：如止痛 ➢ 预防性治疗：针对慢性头痛反复发作者
偏头痛
病因
内因：1.具有遗传易感性，多有家族史 如家族性偏瘫性偏头痛呈常染色体显性遗传 2.内分泌、代谢因素
偏头痛的预防性治疗：药物
Ｂ受体阻滞剂（普萘洛儿 ） 钙离子拮抗剂（氟桂利嗪） 抗癫痫药物（丙戊酸和托吡酯类） 抗抑郁药物（阿米替林） 原则：小剂量，逐渐加量，至少三个月，有效 维持治疗6-12个月。
紧张性头痛（tension-type headache）
又称紧张性头痛或肌收缩性头痛 临床最常见的慢性头痛 20岁左右发病 双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛，
性疾病 3.三叉神经血管学说(5-HZ),三叉神经节损
害可能是偏头痛产生的神经基础
发病机制
临床表现
共同表现：起病于儿童和青春期，中 青年期达发病高峰，女性多见，常有 遗传背景。
各分型偏头痛的各自表现
偏头痛（migraine）：主要类型
1.有先兆的偏头痛 2.无先兆的偏头痛 3.特殊类型偏头痛 a.偏瘫性b.基底动脉性
病例讨论（续）
该患者在医生检查过程中突然出现意识丧失，牙关紧闭，四肢 强直阵挛发作，予以安定静推后抽搐止，拟复查头颅CT，在途中 患者突发呼吸心跳骤停，返回急诊抢救室，经气管插管、心肺复苏 等积极抢救无效死亡。家属无法接受，大闹抢救室。 从这一真实病例，我们需要分析 1.患者可能的死亡原因？ 2.患者既往头痛和这一次有什么区别？ 3.你认为急诊医生处理妥当吗？该如何完善？ 4.在日常头痛的诊治过程中我们需要注意哪些？
病等颅内器质性疾病
HIS（2004年）偏头痛诊断标准 （1）无先兆偏头痛诊断标准 （2）伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准
偏头痛的诊断标准
无先兆的偏头痛：
（1）符合2-4项，发作至少5次以上。 （2）每次发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）。 （3）具有以下特征，至少2项：单侧性；搏动性；中至
诱发因素：强光、过劳、应激、睡眠过度或过少、禁食、 紧张、情绪不稳等。 食物：含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、 含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒 等。 药物：口服避孕药、血管扩张剂（硝酸甘油）等
发病机制
尚不清楚，目前主要有以下学说： 1.血管学说：偏头痛是原发性血管疾病 2.神经学说：偏头痛是原发性神经功能紊乱
有先兆偏头痛临床表现
1. 在先兆同时或先兆后60分钟内发生； 2. 同侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛； 3. 伴随症状与无先兆偏头痛相似； 4. 活动——加重；睡眠——缓解； 5. 持续4~72小时；消退后倦怠、乏力、纳
差、烦头痛：
头痛反复发作，其发作的同时或4天 内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常 受累。