1 前言
重型药疹的特点
常引起药疹的四类药物
➢起病急骤，发病初期症状 不具特征性，可似猩红热型 药疹 ➢皮肤破损后迅速波及全 身，在红斑处出现松弛型水 泡，易破溃糜烂，大量渗 出，如烫伤样外观改变 ➢该病全身中毒症状严重如 抢救不及时常因继发感染、 器官衰竭、毒血症等死亡
①抗生素 ②解热镇痛药 ③镇静催眠药及抗癫痫药 ④中草药 ⑤抗痛风药物、抗甲状腺 功能药物等[2]
3 制定策略
对于此类患者警惕和预测？
皮肤科为何有三个诊断？ 与疾病进程有何关系？
如何及时有效的处理已 发生重型药疹？
LOGO
3 警惕及预测
临床症状、治疗用药 加重的时间、既往过敏药 物及其反应、过敏史 药物之间交叉过敏可能
详细的准病确史评采估集
警惕 预测
精细管理
血常规、生化、 C反应蛋白 、影像学检 查
精益 求精 护理
专业 治疗 团队
患者最 大程度 的受益
2019 谢谢大家 神经外科四病区
例脑出血后重型多形红 斑型药疹患者的护理
神经外科四病区 荆晓雷
01
背景
02 病史汇报 03 护理实施
04 总结反思
目 录
1
背景
1 回顾20伤？
1 前言
重型药疹 流行病学统计
重型药疹分类
据调查发现约14.7％ 患者对一种或数种药 物有明确的全身药物 不良反应。在内科和 外科病房调查住院患 者中，致命性药物不 良反应发生率分别为 0.1％、0.01％[1]
重症多形红斑型药疹 （SJS）、大疱性表皮 松解型药疹 （TEN）、剥脱性皮 炎型药疹及药物超敏 反应综合征。其中大 疱性表皮松解型药疹 是药疹中最严重的类 型
[1]Schwartz R A , Mcdonough P H , Lee B W . Toxic epidermal necrolysis. I. Introduction, history, classification, clinical features, systemic manifestations, etiology, and immunopath-ogenesis[J]. Journal of the American Academy of Dermatology, 2013, 69:173e1-173e13.
03 2.14-18结痂形成开始脱落
3 小结
➢ 神经外科病情存在着病情急、 危、重、变化快等特点，当合并 重型药疹患者使难度更上一层。
➢ 在护理作中要有预见性，提前实 施必要的护理干预措施，减少 病 人的痛苦。
➢ 护理人员护理此类病人不但要有 极大的耐心及爱 心，而且还需要 具有丰富的专业知识。
3 小结
静脉输液管理
静脉留置针使用无 菌纱布覆盖进针处， 再使用无粘性纳米银 敷贴覆盖，用康惠尔 透明贴固定
3 针对性护理
隔离架使用
自制拱形铁制隔离 架，长、宽、高分别 为160cm、 120cm、40cm，四 角固定在床栏上，将 被褥置于隔离架上， 防止被褥与皮肤接 触、摩擦而增加皮肤 破损
预防压疮
予以Q2H翻身，翻身 时4人同时进行，动 作小心、轻柔，严禁 拖拉拽
确定数据库或特定资源网站
文献的研究设计类 型、语种、环境、时 间限定、发表限定等
在一次循证检索中最好 覆盖5个以上数据库(推 荐cochrane.JBI)
常用运算符 （AND，NOT）
选择合适的检索词 制定检索策略并实施
传播引用证据 应用证据
总结证据并评估
证据充足
评价应用效果
3 制定策略
Step 3
[3]佘秋云, 董盈盈, 邓云华. 《2016英国成人Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症管理指南》解读 [J]. 中国医学文摘:皮肤科学, 2017(3):273-278.
3 鉴别
典型靶样疹特点：三层同心带区（紫红色 盘形斑、水肿性隆起、红斑性外环）
3 鉴别
2.1出现药疹
密切观察神志瞳孔生 命体征面色变化，测血 压时袖带垫盐水纱布， 防止撕脱，准确记录出 入量，严密监测血常规 及生化指标
控制感染
定时通风 温度适宜 严格消毒 严格无菌 严密隔离 专人专用
床单元管理
定时通风每日三次，每 次30min，每日用 500g/l含氯消毒液湿式 擦拭病床及物体表面， 重复使用物品使用高压 蒸汽灭菌
①对于神经外科重病患者病情急剧变化，如何及 时有效的处理已发生重型药疹？ ②皮肤科为何有三个诊断？与疾病进程有何关 系？③对于此类患者警惕和预测？
3 制定策略
对于此类患者警惕和预测？
皮肤科为何有三个诊断？ 与疾病进程有何关系？
如何及时有效的处理 已发生重型药疹？
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3 针对性护理
针对性护理
病情观察
3
近年来关于重症药疹分型许多争议，《2016英国成人 SJS/TEN管理指南》解读明确指出SJS和TEN是同一重症病 谱中的两种不同表型,TEN受累广泛,而 SJS相对较轻[3]。
国内一项对这两种疾病的多方面对比研究，从多形红斑 到SJS，再到TEN病情危重程度增加。
从病因和发病机制上看患者的临床表现、病理组织 学和免疫学研究结果均提示其是一种特异性药物超 敏反应，属于同一种机制。
2.3多形红斑药疹
2.14重型…
3 鉴别
2.1出现药疹
2.3多形红斑药疹
2.14重型…
3 鉴别
2.1出现药疹
2.3多形红斑药疹
2.14重型…
3 鉴别
多形性红 斑型药疹
26
3 鉴别
多形性红 斑型药疹
重型多形 红斑药疹
SJS
3 鉴别
多形性红 斑型药疹
重型多形 红斑药疹
SJS
大疱性表 皮松解型
药疹 TEN
搜集相关文献结合以往神经外科 重型药疹病例进行回顾性分析
Step 2
以“脑出血encephalorrhagia、多形红斑型 药疹Stevens-Johnson Syndrome、重型药 疹Severe drug eruption ”为关键词在 PubMed、中国知网等搜索近5年的核心期刊
Step 1
水泡处理
小水泡保持其完整性 让其自行吸收，大水 泡予以0.5%碘伏消 毒后无菌注射器抽 吸，保持疱壁完整
3 针对性护理
眼部护理
予以左氧氟沙星眼 药水Q6H/次，金霉 素眼膏Q12h/次，用 无菌棉签蘸生理盐水 轻拭，病情需要查看 瞳孔时先清洁眼部再 用无菌棉签轻轻分开
口腔护理
生理盐水棉球每日 Tid清洁口腔，操作 前观察口腔内是否由 破溃及伪膜形成，用 液态石蜡油外涂口 唇，防止上下口唇粘 连
最低体温
最高体温
2 病史
实验室检查
日期
项目
白细胞（109/L） 红细胞（1012/L） 血小板（109/L） 白蛋白（g/L） 钠（mmol/L） 氯（mmol/L） 钾（mmol/L）
2月1日
5.89 4.81 82↓ 39.3 141 109 4.04
2月4日
8.12 4.59 66↓ 39 133↓ 102 3.76
制 定 药 疹 快 速 鉴 别 流 程 图
[4]Duong T A , Valeyrie-Allanore L , Wolkenstein P , et al. Severe cutaneous adverse reactions to drugs[J]. The Lancet, 2017:S0140673616303786.
会阴部护理
用灭菌注射用水加 温后Tid冲洗会阴 部，冲洗毕用无菌纱 布轻拭，为防止阴囊 与阴茎粘连将无菌纱 布揉搓变软置于两者 之间
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3 处理方法
3 制定策略
对于此类患者警惕和预测？
皮肤科为何有三个诊断 、 与疾病进程有何关系？
如何及时有效的处理已 发生重型药疹？
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3 鉴别
1
多诊断 原因 2
病史简介
2月14日
20:00患者神志转为嗜睡表皮松 解处水泡较前增加同时大腿内侧 及腹部出现散在红疹
2月13日
这患者四肢及髋部药疹逐 渐干燥，大腿内侧及腹部 药疹基本消失
2月18日
患者全身药疹基本痊愈， 患者出院，行康复治疗
2 病史
体温情况
40
39
38
37
36
35
34
2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10. 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18
了解实验室相关检查
整体把握
发生后立即启动 重症药疹（SDE）应急预案
3 警惕及预测
发生药疹后在 24 小时内进行首 次评分，第三天再次评分。该评 分标准共 7 项，每 1项 1分
做好创面护理，严格无菌操作 重视菌群培养，合理选抗生素 预防耐药产生，及时补液处理
准确评估
SCORTEN评分预测死亡率
防治继发感染
2月7日 2月14日
8.25 4.42 123 32.1↓ 141 109 4.59
9.57 4.82 131 27.8↓ 154↑ 120↑ 4.17
2月16日
/ / / / 147↑ 109 3.5
2 病史
影像学检查
2月1日 CT
2月4日 CT
2月13日 CT
3
护理
3 循证护理流程
明确研究问题，并将其结构化 制定纳入和排除标准
警惕 预测
精细管理
整体把握
重视粘膜护理
累及眼结膜者定期冲洗，闭眼困难者油纱覆盖 累及角膜者糖皮质激素类眼药水 2-3 h/次，并 用含抗生素眼药膏保护 口腔黏膜损害者保持口腔清洁